Se una notte d’inverno un decisore… con DECIDE, dalle evidenze alle decisioni

Nell’ambito di un progetto di ricerca finanziato dalla Commissione Europea al quale collaborano dieci  diversi diversi centri in altrettanti Paesi europei, il Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale del Lazio - in collaborazione con il Centro Cochrane Italiano e l’Agenzia Sanitaria e Sociale della Emilia-Romagna - sta sviluppando delle strategie per comunicare ai policy maker e  ai manager sanitari i risultati delle evidenze scientifiche con l’obiettivo di aiutarli a prendere decisioni informate basate sui risultati dei più rigorosi studi sperimentali condotti a livello internazionale. Decisioni che riguardano se e come introdurre o interrompere (o chiedere di introdurre/interrompere) la copertura economica di farmaci, test, dispositivi, interventi o servizi sanitari.

Per fare il punto della situazione, presentare gli strumenti sviluppati e perfezionarli per renderli ancora più vicini alle esigenze di chi dovrà utilizzarli, è stato organizzato a Roma un workshop al quale hanno partecipato numerosi tra i protagonisti di questo progetto: DECIDE (Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence).

Marina Davoli “Pazienti e finanziatori vogliono credere che il Sistema Sanitario garantisca la migliore assistenza possibile, basata sulle conoscenze più consolidate e erogata con le tecnologie più efficienti”, ha detto Marina Davoli in apertura dell’evento il cui titolo - “Se una notte d’inverno un decisore… con DECIDE, dalle evidenze alle decisioni nel SSN” – intendeva richiamare l’attenzione sulla determinazione degli organizzatori a offrire un supporto concreto ai dirigenti del Servizio Sanitario. La direttrice del Dipartimento di Epidemiologia della Regione Lazio ha sottolineato come le linee guida dovrebbero dare proprio queste indicazioni, “ma produrre linee guida di qualità non è sufficiente: bisogna implementarle. DECIDE vuole mettere a disposizione, nel modo migliore, le migliori evidenze disponibili”.

Come nasce DECIDE?

Come prima accennato, DECIDE (http://www.decide-collaboration.eu/) è un progetto di ricerca finanziato dalla Commissione Europea il cui obiettivo è sviluppare e valutare strategie di comunicazione che favoriscano l’assunzione di decisioni basate su evidenze scientifiche. Le strategie di comunicazione dei risultati sono prodotte utilizzando la metodologia sviluppata dal GRADE Working Group (www.gradeworkinggroup.org). Il GRADE è un approccio sistematico ampiamente utilizzato a livello internazionale per valutare e comunicare la qualità delle prove scientifiche e la forza delle raccomandazioni. Illustrare il sistema GRADE è stato l’obiettivo della relazione di Holger Schüneman, epidemiologo della McMaster University (Canada) e tra i più attivi nel gruppo di lavoro internazionale del GRADE: nel suo intervento ha chiarito i punti chiave della metodologia messa a punto per lo sviluppo delle raccomandazioni cliniche. Dopo la valutazione delle evidenze disponibili, raccolte e sintetizzate col metodo GRADE  “il panel multidisciplinare maker degli estensori delle linee guida formula una raccomandazione; a favore o contro l’ intervento in studio,  inoltre precisa, se tale raccomandazione è forti o debole. La forza o la debolezza di una raccomandazione non si basa solo sulla valutazione della qualità delle prove disponibili ma vengono considerati anche altri fattori: i benefici attesi, i valori e le preferenze espresse o implicite nella percezione del paziente o dei suoi familiari, e come le risorse o i costi possono condizionare una raccomandazione o una decisione. Alla fine, l’obiettivo è di formulare raccomandazioni nel modo più chiaro,preciso e soprattutto trasparente possibile.”

Come passare dalle evidenze alle decisioni?

Queste le tappe principali:

  • informare i decisori sui pro e i contro di ogni opzione;
  • assicurarsi che siano presi in considerazione i fattori più importanti che determinano una decisione;
  • fornire una sintesi della migliore ricerca disponibile;
  • aiutare la struttura a identificare punti controversi;
  • garantire le basi per una decisione trasparente agli occhi di tutte le parti interessate.

Evidenze disponibili sull’intervento, rilevanza del problema, costi, rischi e benefici legati all’intervento, valori di cui i pazienti sono portatori, equità. Tutti questi elementi sono la struttura portante del “Framework”, la griglia che è stata elaborata per organizzare le informazioni e aiutare a prendere le decisioni.

Come ha sottolineato Andy Oxman (Global Health Unit, Norwegian Knowledge Centre fot the Health Services) “lo scopo del progetto DECIDE è quello di sviluppare uno strumento utilizzabile per aiutare a prendere qualsiasi decisione all’interno dei sistemi sanitari su cosa fare o non fare”.

 

In pratica…

I partecipanti si sono divisi in piccoli gruppi e hanno collaudato nel pomeriggio due dei framework sviluppati dal gruppo DECIDE. In questo modo, quattro diversi gruppi hanno lavorato parallelamente per decidere…

  • se eseguire l’ecodoppler venoso, prima della dimissione, in pazienti asintomatici sottoposti a interventi ortopedici maggiori;
  • se la spesa per la prescrizione di nuovi farmaci anticoagulanti (apixaban, dabigatran e  rivaroxaban) nei pazienti con fibrillazione atriale dovrebbe essere rimborsata.

Le persone riunite nei diversi gruppi hanno valutato le informazioni raccolte nel framework, hanno espresso i propri giudizi sui quesiti presentati nella griglia (Yes/Uncertain/No) e dopo un confronto hanno assunto una decisione.

Come è andata?

La riunione plenaria coordinata da Nicola Magrini (Agenzia Sanitaria e Sociale, Emilia-Romagna, Network Italiano Cochrane) e Carlo Saitto (Azienda Sanitaria Locale Roma E) ha tirato le fila del workshop.

“L’ampliamento dell’area dei contatti, al di là della cerchia abituale, e la varietà di posizioni e di motivi di interesse emerse soprattutto nella discussione in piccoli gruppi, dei limiti e dei vantaggi di DECIDE, seguita ai due interventi principali, è uno dei risultati più interessanti della giornata”, ha messo in evidenza Carlo Saitto . Al di là di alcune osservazioni specifiche su diversi aspetti del framework (necessità di un maggiore dettaglio nella considerazione degli aspetti di contesto, richiesta di una formulazione esplicita del criterio di importanza, inserimento di valutazioni sull’impatto organizzativo derivante dall’introduzione di una nuova procedura e delle implicazioni etiche e legali, per ricordarne alcune), Saitto ha anche sottolineato che una questione non secondaria, perché lo strumento offerto dal DECIDE sia implementato, è rappresentata dalla formulazione del quesito iniziale, che richiede molta attenzione e impegno rappresentando la base delle analisi successive.

Secondo Nicola Magrini “lo strumento, apparentemente complesso, è stato recepito meglio delle attese. Non ci sono state grandi incomprensioni, il format ha facilitato la discussione. Riesce a dare la possibilità di argomentare e di confrontarsi senza arroccarsi su posizioni differenti per le opinioni e i convincimenti che uno ha.”

Parafrasando Amleto, l’indeciso per eccellenza: intervenire o non intervenire, questo è il problema. Se sia più nobile sopportare gli oltraggi di revisioni sistematiche, i sassi e i dardi delle linee guida, o prendere le armi e gli strumenti giusti e ragionando organizzare le informazioni? Sicuramente meglio decidere con DECIDE.