Tra i ricercatori del settore pubblico e quelli appartenenti agli enti non profit vi è particolare fermento. Infatti, è appena stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale il nuovo bando dell'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) sulla ricerca indipendente. Per tutti coloro però che si preoccupano di produrre nuove conoscenze sulla base di revisioni sistematiche e meta-analisi la lettura del bando porta una pessima notizia. Il testo riporta testualmente: Nell'ambito del presente bando non saranno accettati studi basati su metanalisi o revisioni sistematiche. Senza soffermarsi sul testo potenzialmente equivoco (basati su?), è chiaro che chi ha scritto il bando aveva il preciso obiettivo di escludere una tipologia studi che rappresentano una parte fondamentale della medicina basata sulle prove (Evidence-based Medicine).

Nonostante le proposte possano riguardare solo alcune aree - le malattie rare, le popolazioni fragili e la medicina di genere - il bando offre un orizzonte piuttosto ampio a chiunque voglia cimentarsi nel sottoporre un'ipotesi di studio. Infatti lascia spazio a proposte che vanno dalla fase I al post marketing. In ogni caso, senza scendere nel dettaglio, l'opportunità aperta anche a studi vicini all'area discovery di nuove terapie rende l'esclusione delle meta-analisi e delle revisioni sistematiche ancora più stridente. Tutto ciò tenendo conto che chi partecipa dovrà affrontare il difficile compito di realizzare in soli 36 mesi progetti di studi che “forniscano risposte mirate in tempi che rendano attuali tali evidenze”.

In passato i bandi Aifa hanno rappresentato un'opportunità di finanziamento per revisioni sistematiche e meta-analisi mirate a sintetizzare le conoscenze disponibili su specifici quesiti considerati rilevanti per prendere decisioni di politica sanitaria. Ciò non solo per l'impulso originario dato da Alessandro Liberati, che ha collaborato al lancio dell'iniziativa (1). La ragione è insita nelle motivazioni istitutive del progetto di ricerca indipendente sostenuta dall'Aifa.

Infatti, così come si ritrova ancora in alcune parti del bando appena pubblicato, il programma dell'Aifa mette a disposizione delle risorse finanziarie per colmare un vuoto di conoscenza, innanzitutto utile a chi deve prendere delle decisioni regolatorie. In pratica, spesso mancano delle informazioni utili per orientarsi correttamente sull'efficacia e sulla sicurezza di farmaci nuovi e meno nuovi.

In questo contesto, è utile ricordare esempi in cui le agenzie regolatorie si sono affidate proprio a revisioni sistematiche della letteratura e meta-analisi per le loro decisioni finali. Il ritiro di alcuni farmaci (per esempio, alcuni medicinali antiobesità), la ridefinizione di molte indicazioni terapeutiche (gli antidepressivi negli adolescenti), la critica sul percorso di approvazione di nuovi farmaci (i farmaci antiinfluenzali), il chiarimento del profilo di sicurezza di farmaci per la maculopatia (il caso bevacizumab), costituiscono casi importanti in cui sono state prese cruciali decisioni regolatorie, non a seguito di nuovi studi ma grazie a sintesi esaustive delle conoscenze disponibili.

Viene da chiedersi quanto questa inspiegabile scelta sia collegata alle passate polemiche sull'efficienza del programma e sulla capacità di produrre studi davvero utili per il Servizio Sanitario Nazionale. Tuttavia, è comunque difficile comprendere la decisione anche in un'ottica di less is more applicato alla ricerca. Ossia prima di andare a caccia del “nuovo” dovremmo avere la capacità di porre ordine nell'incertezza presente. Si ricorda ad esempio che alcune agenzie come il NICE non autorizzano nuovi trial clinici se non vi è una revisione sistematica della letteratura che dimostri, sulla base delle prove disponibili, la necessità di un nuovo studio. Tutto ciò può essere ridotto sintetizzando: facciamo buon uso delle prove di efficacia e sicurezza già disponibili. Evitando il rischio più volte sottolineato da Iain Chalmers, vale a dire la “conseguenza letale del mancato uso pieno di ogni evidenza disponibile sugli effetti degli interventi sanitari”.

Insomma, non è facile trovare una spiegazione del perché si è voluto rinunciare ad uno degli strumenti più efficaci per identificare l'oggetto di possibili disinvestimenti, capaci di liberare risorse da destinare all'innovazione. Se una proposta (di qualsiasi disegno o fase) ha un valore aggiunto o limitato si può sempre, con adeguate motivazioni, scartare dopo. Perché farlo a priori?

  1. Italian Medicines Agency (AIFA) Research & Development Working Group Feasibility and challenges of independent research on drugs: the Italian medicines agency (AIFA) experience. Eur J Clin Invest 2010;40(1):69-86.

Associazione Alessandro Liberati – Network Italiano Cochrane

(da Il Sole 24 ore sanità, 25 ottobre 2016)