Iain Chalmers
Sir Iain Chalmers
James Lind Initiative

Un intervento denso di spunti significativi quello di Iain Chalmers, che riassume in poco più di 20 minuti il lavoro di una vita e che, di fatto, costituisce uno spartiacque. Sarà infatti il suo ultimo intervento pubblico rivolto ai professionisti sanitari, annuncia: dopo trent’anni dedicati a ribadire gli stessi concetti per “costruire” una ricerca clinica etica e partecipata, non è cambiato nulla. Si rivolgerà dunque, d’ora in poi, ad un pubblico diverso, quello degli studenti delle scuole secondarie, sperando di cambiare le cose alla radice e di imparare a sua volta qualcosa di nuovo.

Cosa ha portato Chalmers a questa decisione radicale? Quali e quanti sono gli sprechi nella ricerca che non si è riusciti sinora ad evitare? In un articolo pubblicato sul Lancet nel 2009, Chalmers e Paul Glasziou sono giunti alla conclusione che l’85% dell’investimento nella ricerca viene sprecato. La cifra è da capogiro: più di 85 miliardi di dollari all’anno. Da questa importante analisi sono derivati alcuni incoraggianti sviluppi e approfondimenti su come evitare gli sprechi, tra cui una serie di articoli appena pubblicati sul Lancet.

Aviable waste in the production and reporting of research evidence

L’aspetto su cui Chalmers si è tuttavia concentrato nella sua relazione è quello degli sprechi relativi alla scelta dei temi su cui indirizzare la ricerca. Cita al riguardo un articolo di Tallon et al., pubblicato sul Lancet nel 2000, che dimostra in modo evidente lo scollamento esistente tra i trial effettuati e le priorità dei pazienti. I pazienti, sottolinea Chalmers, non vogliono che l’enfasi nelle ricerche sia posta sui farmaci, come è stato finora; a loro interessa di più che ci si concentri sugli aspetti educativi, organizzativi e psicologici, oltre che sui consigli relativi allo stile di vita. È quanto ha dimostrato anche il lavoro della James Lind Alliance, con la costruzione del suo database delle incertezze circa gli effetti dei trattamenti, per individuare quali fossero i dubbi più importanti di pazienti e medici ed indirizzare la ricerca in quella direzione. Un lavoro globale, trasparente e, per quanto possibile, democratico, basato su una partnership tra pazienti e clinici che ha anche lo scopo di definire le priorità nella ricerca.
Altro elemento importante, secondo Chalmers, è che non si guarda con sistematicità alle evidenze già rese disponibili dalla ricerca. Considerando il caso della nimodipina, ad esempio, elementi già disponibili da studi su modelli animali avrebbero sconsigliato l’avvio di trial, eppure questi dati sono stati esaminati solo dopo la conduzione di studi su circa 7500 pazienti che hanno dimostrato un effetto nocivo per la salute di questi farmaci, con enormi sprechi. Lo stesso vale per la somministrazione di corticosteroidi alle donne in caso di parto prematuro, per l’uso dell’acido tranexamico in caso di trasfusione e per un gran numero di altri studi i cui dati sono stati a lungo ignorati.
Questo aspetto è legato ad un altro problema rilevante: il 50% degli studi non viene pubblicato integralmente. Non importa da chi siano sovvenzionati, se siano di grandi o più modeste dimensioni, semplicemente non vengono pubblicati. E questa è una cosa oltraggiosa, ribadisce Chalmers. I pazienti vengono invitati a partecipare ai trial e poi i dati non vengono resi pubblici: questo significa tradire le loro aspettative. Se i pazienti e il pubblico devono partecipare al processo di riduzione degli sprechi e della protezione dei malati, devono perciò imparare a valutare criticamente le proposte di ricerca e i report. Invece, come sottolinea Ben Goldacre nel suo libro Bad science, “non ti viene insegnato nulla sull’interpretazione delle statistiche, sui rischi e sulle basi scientifiche di ciò che ti curerà o ti ucciderà”. E’ una lacuna culturale che diventa sempre più evidente (qui il blog di Ben Goldacre).
“Abbiamo cercato di fare qualcosa per colmare questo gap con il libro Come sapere se una cura funziona, che ha registrato due edizioni di successo e molte traduzioni”, sottolinea Chalmers, “ma poi abbiamo pensato: abbiamo bisogno di qualcosa di più degli scritti, delle parole, per illustrare adeguatamente questi importanti concetti. Da qui l’esperienza della versione interattiva di Testing treatments, disponibile in molte lingue”. È importante che il pubblico promuova la ricerca, ma è altrettanto importante che la conosca per potervi partecipare attivamente. Un nuovo trattamento, infatti, ha meno probabilità di essere migliore che peggiore di quello già esistente. Sapendolo, i pazienti possono decidere di non partecipare ad un trial clinico se alcune condizioni fondamentali non vengono rispettate: in particolare:

  1. il protocollo dello studio deve essere stato registrato e reso disponibile pubblicamente;
  2. deve fare riferimento a revisioni sistematiche di evidenze esistenti che giustificano il trial;
  3. il paziente deve ricevere assicurazione scritta che i risultati della ricerca verranno pubblicati.

Se non sussistono queste condizioni, il paziente deve rifiutarsi di partecipare allo studio.

Abbiamo una brillante guida, conclude Chalmers, quella di Alessandro Liberati e in particolare la testimonianza lasciataci in una delle ultime lettere al Lancet (il cosiddetto “Manifesto Liberati): “Ho avuto l’opportunità”, diceva, “di considerare da più di una prospettiva la mancata corrispondenza tra quello che fanno i ricercatori e quello di cui hanno bisogno i pazienti… Una componente essenziale di qualsiasi nuova strategia di governance dovrebbe essere quella di mettere insieme tutti gli stakeholder, a partire da un’analisi delle ricerche esistenti e di quelle in corso, prodotte indipendentemente dagli interessi consolidati”. Sono che parole non dobbiamo dimenticare.

 

Riferimenti bibliografici

Chalmers I, Glasziou P. Avoidable waste in the production and reporting of research evidence. Lancet 2009; 374:86-9.

Evans I, Thornton H, Chalmers I. Testing treatments. Traduzione italiana: Come sapere se una cura funziona. Una migliore ricerca per un’assistenza migliore. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2007. Versione interattiva.

Goldacre B. Bad science. London: Fourth Estate, 2008. Trad. It.: La cattiva scienza. Milano: Bruno Mondadori, 2009.

Goldacre B. Bad pharma. London: Fourth Estate, 2012. Trad. It.: Effetti collaterali. Milano: Mondadori, 2012.

Liberati A. Need to realign patient-oriented and commercial and academic research. Lancet 2011; 378:1777-8.

Research: increasing value, reducing waste (Series of 5 papers). Lancet 2014; January 8.

Tallon D, Chard J, Dieppe P. Relation between agendas of the research community and the research consumer. Lancet 2000; 355(9220):2037-40.

 

Resoconto a cura di Bianca Maria Sagone