Riunione Annuale 2016. Intervento di Luigi Mittone, Dipartimento di Economia e Management, Cognitive and Experimental Economics Laboratory, Università di Trento.

A spiegare come l’economia può venire in aiuto di medici e pazienti quando devono prendere decisioni in situazioni di incertezza è stato l’intervento di Luigi Mittone, che ha illustrato le differenze fondamentali tra l’approccio economico standard e quello della behavioral economics, un campo di ricerca affermatosi prepotentemente negli ultimi 20 anni nell’ambito del dibattito scientifico in economia e che ha scardinato una serie di paradigmi della cosiddetta “teoria neoclassica” o “teoria economica standard”.

Secondo l’economia standard due sono i principi di razionalità che ispirano il meccanismo “normativo” del processo decisionale, intendendo con “normativo” quel meccanismo che fornisce le indicazioni su come decidere: il principio della razionalità sostanziale e quello della razionalità procedurale. Il primo è quello che dovremmo utilizzare perché si basa sul concetto dell’ottimizzazione delle risorse: di fronte a una situazione di scarsità di risorse, sulla base di questo principio chi decide è in grado di allocarle scegliendo l’alternativa che consente di ottenere il massimo risultato possibile.

Per poter utilizzare questo principio il decisore dovrebbe però essere dotato di un’illimitata capacità computazionale, di una assoluta autocentratura (nel senso che non deve concepire altri agenti al di fuori di se stesso), e dovrebbe essere intertemporalmente coerente, tutte condizioni che nella realtà non si verificano mai.
È stato Herbert Simon, premio Nobel per l’economia nel 1978, il primo a mettere in discussione questo principio sostenendo che, quando un individuo compie una scelta, adotta non tanto un comportamento che gli consenta di ottenere il massimo risultato possibile, quanto quello che gli garantisca il raggiungimento di un livello soddisfacente di utilità. È questo il principio della razionalità procedurale, che applichiamo nella vita di ogni giorno.

Sulla stessa scia si inserisce la “behavioral economics”, definita da Colin Camerer nel 2006 (1) come quella disciplina economica che tiene in particolare considerazione sia il contesto nel quale maturano le decisioni sia le limitazioni cognitive e computazionali di chi le prende. Questo tipo di approccio, che sottolinea l’importanza dell’interazione tra la psicologia delle decisioni e l’economia, è particolarmente utile in sanità.

Quando si decide in sanità, si agisce in condizioni di incertezza. In questo contesto, quello rischioso, si attivano in modo inconsapevole euristiche decisionali e bias cognitivi che possono influenzare le nostre scelte. L’approccio behavioral ha permesso di comprendere che proprio nella comunicazione della probabilità di rischio alcuni “formati” sono più comprensibili per medici e pazienti rispetto ad altri. Se, per esempio, esprimo con una percentuale la probabilità di accadimento di qualcosa di negativo, rendo meno efficace la comprensione del rischio rispetto al caso in cui esponga lo stesso concetto in termini di “frequenza” ossia di valori assoluti, e quindi dicessi che l’eventualità negativa si può presentare in un caso su cento.

È stato lo psicologo tedesco Gerd Gigerenzer (2), che ha studiato a lungo i meccanismi che guidano la nostra mente nel momento in cui dobbiamo fare una scelta, a indicare le 4 abilità di base che i pazienti (e i medici) dovrebbero possedere per poter prendere decisioni efficaci:

  1. accettare di vivere con un certo grado di incertezza;
  2. avere una comprensione di base dell’informazione numerica;
  3. essere in grado di intuire i vantaggi e gli svantaggi dei trattamenti;
  4. capire i risultati dei test clinici.

Nella realtà tutti noi non siamo in linea di massima disposti ad accettare l’ineluttabilità di una componente probabilistica nelle conseguenze delle nostre scelte. Così come è difficile convincere i pazienti che non sempre i test clinici danno origine a risultati certi per la presenza di falsi positivi e negativi. Non riuscire a renderli consapevoli di questo aspetto può però portare a scelte sbagliate. Perché? Perché ci si fida del test in modo apodittico e non realistico, e questo induce a prendere decisioni meno efficaci rispetto a quanto si penserebbe di poter fare. Un esempio viene dal “confirmation bias”: se una persona riceve un esito positivo da un test, tende a non ripeterlo anche se gli è stato comunicato che l’esito potrebbe essere falsato da qualche imprecisione del test. Questo comportamento può avere conseguenze poco efficaci soprattutto se il test ha a che fare con una patologia che richieda un monitoraggio nel tempo: il paziente non va a ripetere il test (anche se dovrebbe farlo) perché ha avuto un’illusione di certezza con una prima risposta positiva che non vuole assolutamente disconfermare. In questa situazione di incertezza, il modo in cui si comunica con il paziente - e quindi si disegnano le informazioni - acquista un’importanza determinante perché può influenzare la decisione, spingendo il paziente verso la scelta migliore. Quello che serve non è quindi tanto la trasparenza (e la completezza delle informazioni), quanto un disegno (framing) delle informazioni che metta chi deve decidere nelle migliori condizioni possibili per poter scegliere consapevolmente. Questa è la vera trasparenza.

L’esperimento condotto da Tversky e Kahneman nel 19813, nel quale i 150 partecipanti dovevano decidere quale programma adottare per salvare il maggior numero possibile di persone di un paese immaginario che stava per essere invaso da un’insolita malattia asiatica, ha dimostrato quanto siamo fortemente condizionati alla descrizione positiva o negativa delle conseguenze. Anche se i dati delle due opzioni proposte non cambiavano, la maggioranza ha scelto il programma presentato con un framing positivo (che in questo caso evidenziava il numero di persone salvate rispetto a quello di quante sarebbero morte). Se si è consapevoli dell’importanza di come  vengono presentate le informazioni, mettendo gli ingredienti nel posto giusto anche senza alterare il contenuto informativo di quanto si sta dicendo, si è anche in grado di pilotare le scelte di chi deve decidere. È questo il principio del “nudging”, ossia della “spinta gentile”, a scegliere in un modo piuttosto che in un altro, che ha un’importanza rilevante in sanità perché, partendo dal presupposto che il medico e l’operatore sanitario agiscano sulla base di un alto principio deontologico ed esclusivamente a favore del paziente, questo tipo di tecnica potrebbe essere utilizzata per migliorare la qualità delle scelte dei pazienti nella direzione che la scienza ci dice dovrebbero andare.

Bibliografia
1. Camerer CF. Behavioral economics. Paper prepared for the World Congress of the Econometric Society, 2005, London 18-24 August 2005.
2. Gigerenzer G, Gaissmaier W. Heuristic decision making. Annu Rev Psychol 2011; 62: 451-82.
3. Tversky A, Kahneman D. The framing of decisions and psychology of choice. Science 1981; 211: 453-8.

(resoconto di Mara Losi)