Riunione Annuale 2016. Intervento di Salvatore Panico Dipartimento di Medicina clinica dell’Università di Napoli e Officina Napoli Cochrane.

L’intervento di Salvatore Panico si è svolto sul tema, impegnativo, ma fondamentale, del prendere decisioni con i pazienti. E, nel suo intervento, non sono né l’aneddotica né la comunicazione a condurre il tema, bensì alcune riflessioni su macroquestioni anche di tipo storico-culturale.

La prima prende le mosse dall’analisi di come si è evoluta la partecipazione del paziente al processo decisionale e di cura a partire dagli anni Ottanta, quando si cominciò a parlare di valutazione della qualità della vita e non solo di farmaci, toccando poi la delicata questione dell’informazione e del consenso informato e passando alla ricerca qualitativa e alla narrazione, per giungere infine alla tappa più recente della partecipazione concreta del paziente ai processi decisionali. In questo percorso di cambiamento, informazione, ruolo, partecipazione, responsabilità e consapevolezza del paziente hanno visto evidentemente un grande incremento. Ma per immaginare il prosieguo e intuire la direzione futura, secondo Panico non si può sfuggire alla riflessione su alcuni gap decisivi e ancora attuali che corrispondono a situazioni macroscopiche che non possono non influenzare il processo decisionale con e per i pazienti:

  1. classi sociali, ed etnie diverse. Che altro non significa se non fare i conti con le diseguaglianze di salute associate al divario socio-economico che contraddistingue le classi sociali e alla presenza sempre più massiccia di popolazioni di immigrati. E se a Londra nel 2000, andando in metropolitana da Westminster a Canning Town si perdeva un anno di aspettativa di vita ogni due fermate, le attuali differenze tra classi sociali ed etnie non possono che far profilare una situazione simile anche da noi;
  2. nord e sud. Il dato certo è che la povertà è in aumento sempre più nel sud del Paese. Agire sulle risorse disponibili è, sì, una soluzione pragmatica, ma le risorse mancano sia nei servizi sia nella popolazione;
  3. generazioni. L’avvicendarsi delle nuove generazioni significa anche un divario rispetto alle precedenti per quanto riguarda l’uso (e abuso) delle tecnologie e di internet.

Una questione che molto ha a che fare con il prendere decisioni con il paziente è proprio la diffusione delle nuove tecnologie anche tra i cittadini/pazienti. Gli psicologi parlano di potere della memoria transattiva: la ricerca in Rete di risposte e spiegazioni, anche e soprattutto in tema di salute, aumenta molto la stima della conoscenza interna, ossia si introitano alcune informazioni convincendosi chiaramente di acquisire e quindi di possedere una conoscenza. In questo modo, secondo Panico, si perde di fatto una visione critica della scienza con l’illusione della competenza facilmente acquisibile, fatto questo che comporta chiaramente un problema nella comunicazione con i pazienti, rappresentando quasi una rivoluzione della stessa.

Ma cosa sanno effettivamente le parti in campo? I medici, tecnici e operatori sanitari da una parte, e cittadini/pazienti dall’altra? Se tra i primi, le discussioni sono se con il paziente vada meglio l’evidence-based medicine o la narrazione, tra i cittadini/pazienti il confronto è se sia meglio la partecipazione o la delega rispetto alle decisioni da prendere con il medico. Le posizioni, le aspettative e le conclusioni delle due parti sono spesso governate da incertezza, tanto da far dichiarare a Salvatore Panico che "l’incontro tra medico e paziente è l’incontro tra due incertezze".

Che possibilità reali ha il medico, o l’operatore sanitario, di essere veramente informato? Sono spesso le stesse linee-guida a divergere e variare su questioni che hanno a che fare con la pratica clinica quotidiana: dalla questione dei target terapeutici nell’ipertensione, all’uso degli anticoagulanti orali. Quali certezze per il medico se si pensa che, stando a un recente editoriale del BMJ (1), la metà dei pazienti rianimati viene trattata nella pratica contro le linee-guida, con risultati evidentemente pessimi?

Dall’altra parte del campo, il paziente è ignaro spesso del “lato oscuro” della medicina, non sapendo per esempio che la metà di quanto si può utilizzare non ha dimostrazione di efficacia, che è pratica corrente la pubblicazione selettiva dei risultati delle ricerche sponsorizzate dall’industria e la non menzione degli effetti indesiderati dei farmaci, oppure che il 14% degli studi clinici è oggetto di falsificazione e manipolazione di dati mentre tra il 34 e il 72% è oggetto di altre “pratiche discutibili”. E così via. E il paziente continua ad avere aspettative molto più alte rispetto ai medici, come dimostra l’esempio del beneficio atteso dall’angioplastica coronarica (2).

Vi sono soluzioni automatiche? Secondo Panico, «siamo di fronte a una “trasformazione sistemica della professione” dovuta a un progressivo mutamento dell’orizzonte di significato. Conseguenza è che la nostra prassi cambia linguaggio e azione, e dunque l’empowerment riguarda non solo i cittadini/pazienti ma anche e assolutamente i tecnici». Il rapporto medicopaziente va ripensato all’interno di un complesso sistema di empowerment e di informazione che è sostanzialmente un sistema integrato.

Bibliografia
1. Couper K, Perkins G. Improving outcomes from in-hospital cardiac arrest. Make sure local practice is informed by the latest guidelines. BMJ 2016; 353:i1858.
2. Rothberg MB1, Sivalingam SK, Ashraf J, et al. Patients’ and cardiologists’ perceptions of the benefits of percutaneous coronary intervention for stable coronary disease. Ann Intern Med 2010; 153: 307-13.

(resoconto di Manuela Baroncini)