Il webinar dal titolo “Assistenza all’ictus: a che punto siamo a 30 anni dalla nascita dell’EBM” ha riassunto i temi salienti legati all’evoluzione dell’assistenza all’ictus nel nostro Paese. In trent’anni di medicina basata sull’evidenza vi è stato un capovolgimento di ruoli grazie al susseguirsi di prove di efficacia e incertezze che venivano risolte con ulteriori prove che aprivano la strada ad altre incertezze. Oggi la persona affetta da ictus è divenuta una persona circondata da specialisti che hanno l’obiettivo di ridurre il più possibile il tempo dall’esordio all’intervento con tecniche sempre più raffinate e complesse.

L’evento è stato organizzato dall'Associazione Alessandro Liberati – Cochrane Affiliate Centre, dal Settore Assistenza Ospedaliera dell’Assessorato Politiche per la salute della Regione EmiliaRomagna, dal Cochrane Neurological Sciences Field e dalla Italian Stroke Association – Associazione Italiana Ictus (ISA-AII). L’incontro è nato all’insegna della collaborazione nazionale ed internazionale e il suo svolgimento online ha permesso la partecipazione di giovani di vari Paesi.

Stefano Ricci, esperto di EBM e Coordinatore del Comitato Scientifico della Associazione Italiana Ictus, ha ricordato come il percorso dell’evidence based stroke medicine sia iniziato trent’anni fa: da allora molti passi avanti sono stati fatti e nuove opportunità terapeutiche sono state messe a disposizione dei clinici e dei loro pazienti, ma molto resta ancora da fare. In quest’ottica le revisioni sistematiche della Collaborazione Cochrane rappresentano uno strumento fondamentale e decisivo per il progresso delle conoscenze nella medicina dell’ictus. Non a caso il webinar è stato dedicato alla memoria di un precursore della EBSM, Alessandro Liberati.

Rustam Salman – Professorof Clinical Neurology, Head of the Cerebrovascular ResearchGroup, and Clinical Director of the Edinburgh Clinical Trials Unit dell’Università di Edumburgo – ha parlato di emorragie cerebrali, un settore dove mancano certezze e prove definitive, ma si lavora attivamente per acquisirle, sia per quanto attiene al percorso diagnostico che per ciò che riguarda l’uso di farmaci emostatici e antiipertensivi. Sembra esservi spazio per la neurochirurgia, con tecniche mininvasive, e la ripresa della terapia con anti piastrinici non rappresenta più un tabù, mentre per gli anticoagulanti in pazienti fibrillanti si attendono i risultati dei numerosi studi in corso.

Successivamente Peter Langhorne – Professor of Stroke Care all’Universitàdi Glasgow– ha tracciato il percorso di implementazione delle Stroke Unit (in Italiano Centri Ictus), la principale risorsa terapeutica per i pazienti con ictus. Il ricovero in un reparto di questo tipo, rispetto a quello in un reparto generico, comporta su 100 pazienti che 6 siano più indipendenti nella vita quotidiana, 2 disabili in meno e 4 morti in meno, senza alcun limite di età, gravità o tipo di ictus. Già dal 1993 erano disponibili le prime evidenze di questo effetto, grazie alla prima revisione Cochrane in materia. Queste evidenze sono diventate sempre più chiare e incontrovertibili negli anni successivi, ed è stato possibile definire le caratteristiche fondamentali di una Stroke Unit: trattamento della fase acuta e inizio delle misure riabilitative (modello della cosiddetta Stroke Unit Comprehensive) da parte di un team dedicato multidisciplinare. La sfida di oggi è rendere disponibile il ricovero al maggior numero possibile di pazienti (idealmente tutti). Christine Roffe– Professorof Stroke Medicine all’Università di Keele –ha poi descritto cosa si fa all’interno di una Stroke Unit: accurata diagnosi e trattamento iperacuto (terapie di ricanalizzazione ma non solo), inizio precoce della prevenzione secondaria, assistenza infermieristica specifica (ad esempio, lo schema FESS ovvero controllo di febbre, glicemia, capacità di deglutire), procedure adeguate per la nutrizione del paziente, mobilizzazione precoce, monitoraggio (quando possibile strumentale), prevenzione delle infezioni polmonari, uso limitatissimo del catetere vescicale, prevenzione delle TVP con la compressione pneumatica intermittente, uso critico delle disposizioni di non rianimare, educazione continua del personale, ricerca clinica. In conclusione, sono le cose semplici che fanno la differenza!

Manuel Cappellari, neurologo dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, ha riassunto i dati sulla trombolisi e.v. nell’ ictus ischemico acuto, soffermandosi sui protocolli operativi che hanno garantito di ridurre (anche se ancora non dappertutto e non in maniera sufficiente) l’intervallo “door to needle”, e illustrando le principali modifiche alle controindicazioni, che di fatto hanno allargato il campo di applicazione di questa terapia. Si è parlato poi delle nuove indicazioni legate all’uso di neuroimmagini avanzate e dell’uso del tenecteplase, farmaco di più facile somministrazione e di maggior specificità di azione, per il quale esistono dati recenti di 3 studi, che sembrano indicarne almeno la non inferiorità rispetto all’alteplase, e che quindi presto potrebbe rappresentare una valida alternativa terapeutica. Stefano Vallone, UO Neuroradiologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena, ha invece trattato il tema della trombectomia meccanica nell’ictus ischemico acuto, illustrando alcuni casi paradigmatici e spiegando l’organizzazione pratica per il trasporto e l’esecuzione della procedura, il cui successo dipende anche dal corretto uso delle neuro immagini avanzate. Oltre al trasporto del paziente nel centro di riferimento ove è possibile eseguire la procedura, non va esclusa la possibilità di inviare l’operatore nel centro periferico (purché ovviamente dotato di tecnologia adeguata) evitando così lo spostamento del paziente.

Dopo la proiezione del video ricordo di Alessandro Liberati, Maurizio Melis, direttore del Dipartimento di Neuroscienze e Riabilitazione dell’Azienda Ospedaliera Brotzu di Cagliari, ha illustrato le nuove linee guida italiane per la prevenzione secondaria dell’ictus ischemico. Il metodo seguito tiene naturalmente conto del livello di evidenza, massimo per le revisioni sistematiche e gli studi clinici randomizzati, ma utilizza anche, laddove necessario, evidenze di livello minore (registri, studi caso controllo). Le principali novità possono essere riassunte nel modo seguente: esiste una raccomandazione forte all’ uso della doppia anti aggregazione (ASA + Clopidogrel) per un periodo di 3-4-settimane, per la prevenzione secondaria dell’ictus ischemico in caso di pregresso evento non cardioembolico; nel caso sia dimostrabile una intolleranza o resistenza al clopidogrel, può essere usato il ticagrelor. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria in paziente con FA, vi è chiara indicazione all’ uso dei DOACS, con le limitazioni note legate alla funzionalità renale, mentre per quanto riguarda il PFO, l’indicazione alla chiusura viene limitata a casi sicuramente sintomatici, con shunt di grado elevato e aneurisma del setto interatriale. Il tema della riabilitazione del deficit è stato trattato da Mauro Zampolini – Direttore del Dipartimento di Riabilitazione della USL Umbria 2 e Direttore della S.C. di Neurologia per il servizio di Neurologia e Riabilitazione dell’Ospedale di Foligno – che ha sottolineato l’importanza di progetti riabilitativi individuali e facendo riferimento alle nuove linee guida ISA SPREAD per la riabilitazione. È necessaria una presa in carico riabilitativa fin dalle prime 48 ore, con una mobilizzazione precoce ma non intensiva, graduata sulle condizioni specifiche del paziente. La valutazione si giova di scale specifiche, e la valutazione della disabilità aiuta ad indicare i diversi percorsi, dalla riabilitazione intensiva a quella estensiva, a quella domiciliare e infine a quella ambulatoriale. Si è anche parlato di dimissione precoce, ove sia disponibile un team riabilitativo territoriale adeguato. Il coinvolgimento del caregiver è fondamentale, specie per quanto attiene alla logopedia.

Infine, Maria Grazia Celani, neurologa e presidente dell’Associazione Alessandro Liberati – Cochrane Affiliate Centre, ha concluso la serie degli interventi trattando il tema di come stabilire le priorità della ricerca nel settore dell’ictus, coinvolgendo necessariamente nelle scelte il paziente. Occorre riorientare gli interessi della ricerca commerciale e di quella accademica, stabilendo reali priorità e perseguendo la soluzione dei problemi che queste priorità pongono. Gli interventi prioritari vanno rivolti ad aree in cui vi è incertezza dell’evidenza nella cura e nell’ organizzazione dell’assistenza all’ ictus, ovvero mancano revisioni sistematiche aggiornate ed affidabili su quei temi, ed occorre guidare gli investimenti della ricerca per rispondere ai quesiti più importanti per le persone colpite da ictus. È stata citata una recentissima pubblicazione di Lancet Neurology, dove viene proposta una “road map” condivisa tra tutti gli attori principali del percorso di cura dalla fase acuta al reinserimento sociale per indirizzare i fondi della ricerca verso le aree che possono avere il massimo impatto per migliorare gli esiti dell’ ictus. In conclusione, va recuperata la prospettiva di una ricerca che risponda a bisogni e valori dei pazienti, coinvolgendoli nelle varie fasi degli studi clinici.

Anna Teresa Cantisani, CochraneNeurological Sciences Field
Maria Grazia Celani, presidente Associazione Alessandro Liberati – Cochrane Affiliate Centre
Kathryn Mahan, Cochrane Neurological Sciences Field