L’importanza della definizione degli esiti delle terapie, la scelta dei ristoranti e il Progetto COMET

Immaginiamo di voler andare a cena fuori e di dover scegliere un ristorante. Possiamo affidarci ai consigli di un amico o decidere di provare quella trattoria di cui abbiamo letto da poco una recensione sul quotidiano. Ma se davvero tenessimo alla buona riuscita della serata è probabile che la strada che seguiremmo sarebbe diversa. Per esempio, potremmo decidere di ricorrere ad uno dei siti web che raccolgono i pareri di tanti utenti facendo ancora un piccolo gradino in più nella scala della affidabilità dei giudizi, potremmo seguire il consiglio di quelle risorse che hanno verificato le valutazioni di professionisti gastronomi o enologi, sintetizzando i pareri in recensioni facilmente consultabili.

Qualcosa del genere esiste anche in medicina Chiunque partecipi all’assistenza al malato – medico, infermiere, fisioterapista, farmacista o altra figura professionale – ha assoluta necessità che le decisioni che assume siano quanto più possibile basate su prove. Con questa parola intendiamo in primo luogo i risultati che scaturiscono dalla ricerca clinica, vale a dire da quella attività di valutazione che viene quotidianamente condotta per studiare gli effetti delle terapie, delle strategie diagnostiche, dei programmi di riabilitazione che vengono messi in atto per migliorare la salute del malato o, comunque, per alleviarne le sofferenze. Le prove sono dunque un elemento molto importante e riguardano soprattutto l’efficacia e la sicurezza. O, al contrario, l’inefficacia o il possibile danno.

Tornando alle guide ai ristoranti, quelle ben fatte riportano giudizi separati per le diverse componenti che possono rendere piacevole o meno un pranzo o una cena: la gastronomia, la cantina, la cortesia del personale, l’ambiente e così via. E’ una qualità molto importante perché ogni avventore può cercare cose diverse a seconda delle preferenze, delle sue aspettative o della compagnia che ha in animo di godere. Per certi aspetti, possiamo paragonare questi “criteri” di valutazione a quelli che, nella ricerca clinica, sono definiti gli “esiti”.

Gli “esiti” che si ripropone di valutare la ricerca sono dunque in certa misura simili agli obiettivi, allo scopo e alle aspettative che ciascuno di noi considera prendendo una decisione. Così come i diversi esiti possono rivestire un valore diverso per differenti persone, anche nel campo dell’attività di ricerca dovremmo sempre ricordare che il valore che un clinico può dare ad un esito potrebbe essere diverso da quello che, allo stesso outcome, potrebbe assegnare un paziente o un familiare.

E se dicessimo che le revisioni sistematiche sono simili alle guide ai ristoranti? D’accordo, sarebbe una semplificazione, ma è importante sapere che entrambe forniscono uno strumento per riassumere in modo efficiente le informazioni su cui basare le decisioni. Le revisioni sistematiche, infatti, hanno l’obiettivo di fornire al lettore un quadro sintetico ma esauriente dello stato della ricerca su un intervento o su una strategia terapeutica, valutando i metodi utilizzati negli studi e misurando l’effetto di un trattamento in diversi contesti. Consentono inoltre di valutare la quantità e la qualità delle prove di cui si dispone e la eventuale necessità di condurre altri studi.

Perché gli esiti sono importanti nelle revisioni sistematiche?

Nelle revisioni sistematiche, i risultati di singoli studi di buona qualità vengono riassunti in modo da fornire prove sull’efficacia e la sicurezza di un determinato trattamento o di un qualsiasi altro intervento possa essere condotto in medicina. Gli esiti considerati negli studi che per le loro caratteristiche una revisione decide di considerare rappresentano quindi un punto essenziale del processo di valutazione e vi è assoluto bisogno che essi siano rilevanti e coerenti tra loro.

  • Cosa vuol dire che un esito deve essere rilevante? Se i risultati della ricerca devono influenzare la pratica clinica, gli esiti devono essere importanti per i pazienti, per i clinici, per le agenzie pubbliche o private che sostengono il costo dell’assistenza sanitaria e per le persone che, a livello di politica sanitaria, prendono le decisioni di carattere più generale.
  • Cosa vuol dire che gli esiti devono essere coerenti tra loro? Se gli esiti considerati nei singoli studi inclusi in una revisione sistematica non sono abbastanza simili tra loro diventa difficile, se non impossibile, confrontare e combinare insieme i risultati degli studi stessi. Per esempio: immaginiamo di voler sintetizzare i risultati di tanti studi diversi che hanno approfondito il problema dell’efficacia dei trattamenti per il mal di schiena. Alcuni studi possono aver considerato come esito “il numero di giorni di assenza di dolore”, mentre altri potrebbero aver valutato la maggiore o minore “gravità dei sintomi dolorosi”. Quando l’autore della revisione proverà a confrontare e a mettere insieme i risultati di questi studi, scoprirà che non è possibile farlo. Del resto, si possono confrontare tra loro pere e mele? In altre parole, il confronto è possibile solo tra esiti simili. La situazione in cui si trovano spesso gli autori di revisioni sistematiche è illustrata nella tabella sottostante che si riferisce ad una ipotetica revisione sul trattamento dell’emicrania. Si vede subito quali problemi incontreranno questi ipotetici autori se gli studi considerano esiti differenti. Questo è il motivo per cui spesso le revisioni sistematiche giungono alla conclusione che non vi è consistenza tra gli esiti considerati negli studi e che i ricercatori dovrebbero affrontare e risolvere questo problema nel momento in cui decidono di fare un nuovo studio.

tabella-studi-emicrania
Ci possono essere altri problemi?

Un altro problema nasce quando un gruppo di ricercatori raccoglie informazioni su vari esiti ma poi decide di non pubblicare i risultati relativi agli esiti considerati da alcuni studi. Può sembrare strano, ma questo avviene spesso quando i risultati sono in contrasto rispetto alle aspettative o alle speranze dei ricercatori.

Troppo complicato? Forse è più facile pensare ad un esperto gastronomo che, visitando un ristorante con un pregiudizio positivo dovuto al ricordo di un’ottima cena in una precedente occasione, decida di trascurare alcuni dei criteri da lui abitualmente utilizzati per non pregiudicare la sua valutazione. Si tratta indubbiamente di una distorsione e, soprattutto parlando di salute o malattia, rappresenta un problema importante perché le persone che successivamente utilizzeranno i risultati della revisione faranno fatica a orientarsi, per due motivi principali:

  • non hanno a disposizione tutti i risultati degli studi
  • le informazioni disponibili possono essere distorte.

 

Come possiamo risolvere I problemi relativi agli esiti?

Se tutti gli studi relativi ad una particolare condizione clinica, utilizzassero gli stessi esiti per valutare l’efficacia o la sicurezza dell’intervento che stiamo studiando, i risultati sarebbero facilmente confrontabili e sintetizzabili in una revisione sistematica. Questo ridurrebbe lo spreco di risorse e consentirebbe di utilizzare al meglio tutta la ricerca disponibile. L’ insieme degli esiti principali che dovrebbero necessariamente essere considerati valutando gli interventi per una determinata condizione clinica viene definito “set di esiti essenziali” o, in inglese, “core outcomes set”. Se tutti gli studi su una particolare malattia, come per esempio l’emicrania, misurassero e riportassero i risultati relativi a questo insieme di esiti essenziali, questo permetterebbe che:

  • gli autori di revisioni sistematiche potrebbero confrontare i risultati di tutti gli studi disponibili, così da avere maggiore facilità nel comprendere quale potrebbe essere il miglior trattamento per quella patologia;
  • evitare che alcuni studi scelgano di presentare i risultati solo per alcuni esiti e non per altri ugualmente rilevanti.

 

Come arrivare in modo condiviso a definire questi insiemi di esiti?

Decidere quali esiti debbano rappresentare gli esiti essenziali richiede una discussione ampia e condivisa. Gli esiti essenziali devono essere rilevanti non solo per il personale sanitario ma anche per i pazienti e per chi si prende cura di loro. Le persone che lavorano per definire gli esiti essenziali devono essere sicuri di considerare tutti questi punti di vista. Per raggiungere questo obiettivo, spesso si utilizzano dei percorsi chiamati “metodi di consenso”.

 

Cosa sono i metodi di consenso?

I metodi di consenso sono rappresentati da survey, incontri e discussioni dove le opinioni delle diverse persone interessate vengono messe a confronto fino a giungere ad una decisione condivisa. Purtroppo i pazienti o chi di loro si prende cura spesso non vengono coinvolti in queste decisioni: una recente revisione sistematica sui set di esiti essenziali disponibili ha evidenziato che solo il 16% degli studi aveva coinvolto i pazienti nel disegnare lo studio stesso.1

Va detto però che sempre di più i pazienti vengono coinvolti nella scelta degli esiti essenziali, perché viene sempre più riconosciuta l’importanza della loro esperienza nel definire ciò che è rilevante o meno per il malato.

 

Perché è importante coinvolgere I pazienti?

I set di esiti essenziali dovrebbero comprendere gli esiti più rilevanti per i pazienti e per chi di loro si prende cura. Il modo migliore per ottenere questo risultato è proprio quello di coinvolgerli nel processo di definizione di tali esiti. Abbiamo diversi esempi di come il coinvolgimento dei pazienti (o dei familiari o dei caregiver) abbia permesso di definire esiti importanti che non sarebbero stati identificati senza il loro coinvolgimento poiché non erano ritenuti prioritari dai ricercatori o dal personale sanitario.

Come usare i set di esiti essenziali una volta che su di essi è stato raggiunto il consenso?

Una volta che si è raggiunto il consenso su un set di esiti essenziali relativi ad una determinata condizione clinica, la speranza è che i ricercatori li utilizzino in tutti gli studi relativi a quella particolare malattia, anche integrandone altri qualora lo ritengano necessario. Ad esempio nella immaginaria revisione sull’emicrania, se ogni studio avesse considerato lo stesso set di esiti essenziali i risultati di quegli studi avrebbero potuto essere confrontati e combinati fra loro rispetto proprio a quegli esiti, fatto salvo che alcuni studi avrebbero potuto contribuire con informazioni su esiti aggiuntivi, come mostrato nella tabella sottostante. Alla lunga questo migliorerebbe la qualità dell’informazione circa l’efficacia o meno dei trattamenti ed aiuterebbe le persone a fare le scelte migliori.
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Se tutti gli esiti essenziali fossero sempre considerati negli studi, gli autori delle revisioni avrebbero accesso allo stesso set di dati per tutti gli studi e potrebbero confrontarne e sintetizzarne i risultati in maniera più completa, evitando il rischio di sprecare le risorse investite in parte dell’attività di ricerca.

Cosa è COMET e come può essere d’aiuto?

La sigla COMET sta per ‘Core Outcome Measures in Effectiveness Trials’ Initiative. E’ un progetto che ha l’obiettivo che tutti gli studi controllati randomizzati considerino i set di esiti essenziali. E’ animata da persone provenienti da tutto il mondo e coinvolte a vario titolo in differenti aree relative all’assistenza sanitaria e sociale. COMET è stato sviluppato per favorire il processo sopra descritto in vari modi:

  • rendere disponibile una banca dati dove ricercatori, clinici e pazienti possano trovare i set di esiti essenziali già individuati o in fase di sviluppo;
  • offrire materiali di supporto ai gruppi che lavorano per la definizione dei set di esiti essenziali.

Chiunque può accedere a questo database attraverso il sito COMET che è libero e gratuito comet-initiative.org.

 

Inoltre, proprio per sviluppare queste risorse, COMET sta lavorando con la Collaborazione Cochrane e con altre importanti agenzie per:

  • aumentare il numero dei set di esiti essenziali;
  • accrescere la consapevolezza della necessita e dell’esistenza di tali set;
  • stabilire metodi per lo sviluppo di questi set.

 

COMET è sovvenzionata dall’UK Medical Research Council e dall’Unione Europea ed ha legami con numerosi ricercatori nel mondo.

COMET riconosce la competenza ed il contributo fondamentale dei pazienti e di chi di loro si prende cura nel processo di sviluppo dei set di esiti essenziali e più in generale per la ricerca. Sta sviluppando risorse per coinvolgere ed aiutare i pazienti e chi di loro si prende cura ad essere coinvolti in questo processo.

Se volete informazioni più dettagliate o desiderate essere coinvolti potete contattare Liz Gargon (COMET Project Co-ordinator, e.gargon@liverpool.ac.uk) o Heather Bagley (COMET Patient and Public Involvement Co-ordinator, heather.bagley@liverpool.ac.uk). Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito comet-initiative.org.

COMET desidera ringraziare i molti pazienti, i loro familiari e le persone che di loro si prendono cura per aver contribuito allo sviluppo di questo documento.

Bibliografia

1 Gargon E, et al. (2014) Choosing important health outcomes for comparative effectiveness research: a systematic review. PLoS ONE 9(6): e99111. It is available at www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0099111

Documento curato dal COMET team: Mike Clarke; Liz Gargon; Paula Williamson; Doug Altman; Jane Blazeby, Heather Bagley.

Edizione italiana a cura di Laura Amato e Luca De Fiore.