Nei paesi dell’Unione Europea l’agenzia regolatoria responsabile della valutazione ed approvazione dei farmaci è la European Medicine Agency (EMA). In un recente lavoro pubblicato su Plos Medicine, Corrado Barbui e Irene Bighelli hanno analizzato in modo sistematico le raccomandazioni della EMA sul disegno di studio che le sperimentazioni devono adottare per ottenere l’immissione in commercio di farmaci con indicazioni psichiatriche. Sono state analizzate le raccomandazioni che riguardano nove disturbi psichiatrici, inclusa la schizofrenia, la depressione maggiore, il disturbo bipolare e i disturbi dello spettro ansioso.

Ciò che emerge con chiarezza da tale analisi è che tutte le raccomandazioni della EMA sono basate sul concetto di efficacia in termini assoluti: per l’immissione in commercio di un nuovo farmaco con indicazione psichiatrica la EMA richiede una dimostrazione di maggiore efficacia rispetto al placebo ma non rispetto ad un farmaco attivo. Mentre questo approccio può essere considerato ragionevole laddove non vi siano trattamenti attivi a disposizione, in un ambito come quello delle malattie psichiatriche, caratterizzato dalla presenza di numerosi farmaci, questo sistema porta alla registrazione di ulteriori farmaci senza che sia noto se siano di efficacia maggiore, simile o inferiore rispetto ad altri in commercio. Analogamente, in termini di tollerabilità, si registrano nuovi farmaci senza che sia noto se abbiano meno effetti collaterali dei farmaci già in uso. Il rischio è di approvare farmaci con un profilo di efficacia e tollerabilità meno favorevole rispetto a quelli già presenti sul mercato.

Come far fronte a questo grande limite delle regole della EMA per l’approvazione dei farmaci in ambito psichiatrico?

La proposta è di cambiare le regole. Al concetto di efficacia in termini assoluti andrebbe sostituito quello di valore aggiunto, ponendo in primo piano nel processo regolatorio gli studi in cui il nuovo farmaco viene comparato con un confronto attivo. In particolare, gli autori propongono i seguenti cambiamenti regolatori:

  • l’EMA potrebbe richiedere studi a tre rami, allo scopo di dimostrare la superiorità del nuovo prodotto rispetto al placebo (in modo da essere inequivocabilmente sicuri della attività del nuovo farmaco, elemento non scontato in ambito psichiatrico) e la non-inferiorità nei confronti di un farmaco attivo; così facendo si eviterebbe il rischio di autorizzare nuovi farmaci meno efficacidi quelli già disponibili;
  • in aggiunta, potrebbe essere richiesta almeno una sperimentazione che dimostri la superiorità del nuovo farmaco, rispetto ad un confronto attivo, in termini di esiti clinicamente rilevanti: non il punteggio ad una scala di misurazione sintomatologica, la cui rilevanza pratica continua ad essere oggetto di discussioni, ma per esempio la accettabilità del trattamento (misurata in termini di drop-out) oppure un indicatore pragmatico di efficacia (ospedalizzazioni, utilizzo di altri farmaci o altri ancora). Questo disegno di studio, pragmatico e senza placebo, consentirebbe di includere pazienti gravi da un punto di vista sintomatologico, aumentando così la validità esterna e la generalizzabilità dei risultati, e permetterebbe soprattutto di introdurre in commercio solo i farmaci che rappresentino una reale innovazione rispetto ad altri già presenti sul mercato, migliorando così le opzioni terapeutiche per le malattie psichiatriche.

Barbui C, Bighelli I. A new approach to psychiatric drug approval in Europe. PLoS Med. 2013 Oct;10(10):e1001530.