Quali “storie” hanno segnato la medicina nel corso dell'anno che si è appena concluso? Sono possibili diverse risposte. Una viene da Medscape che ha affidato ad una gallery la panoramica su studi e avvenimenti che ricorderemo nei prossimi anni. La prima novità è nei risultati dello studio SPRINT che - forse in ossequio al proprio nome - è finito in testa a molte classifiche: trattamento aggressivo per i pazienti con ipertensione che credevamo moderata? Vedremo se i medici seguiranno le indicazioni del trial pubblicizzzato con entusiasmo della direzione del New England Journal of Medicine. La sindrome da fatica cronica ha cambiato nome: secondo l'Institute of Medicine (IOM) dobbiamo parlare di Systemic Exertion Intolerance Disease. Battesimi del genere, in medicina, hanno talvolta portato ad una più determinata medicalizzazione di disturbi dai contorni sfumati. Altra “storia” preoccupante: il 5% dei pazienti ambulatoriali statunitensi riceve una diagnosi sbagliata e la conseguenza sarebbe grave: ogni 100 decessi registrati negli USA, 10 morti dovremmo attribuirli ad un errore diagnostico. La fonte è ancora lo IOM ma la soluzione di un problema così allarmante è lontana. Infine, il confronto sulle raccomandazioni in merito allo screening mammografico perla prevenzione del cancro della mammella: esperti diversi, indicazioni diverse.

A proposito, i lettori della newsletter Journal Watch, della Massachusetts Medical Society, hanno scelto dieci “storie”, cinque delle quali riguardano nuove raccomandazioni e linee-guida: durata ideale del sonno, riduzione dei livelli di colesterolo, iponatremia, sinusite, vaccinazione antipneumococcica negli over 65.Molto diverse le segnalazioni della direzione del JW General Medicine, con enfasi sul già citato SPRINT, sul clamoroso marcia-indietro sulla terapia endovascolare dell'ictus e sulla controversa prescrizione di testosterone negli anziani.

Sul Newyorker Jerome Groopman propone il proprio elenco di cose memorabili. Portare la rianimazione cardio-polmonare all'esterno delle mura dell'ospedale: in caso di intervento in strada la sopravvivenza a 30 giorni è del 10,5% vs il 4%. Rallentare la diffusione dell'HIV: assumere antivirali prima e dopo un rapporto non protetto riduce notevolmente il rischio e può essere una nuova applicazione del principio della riduzione del danno. L'emergere dello Zika virus, i nuovi PCSK9 per il trattamento dell'ipercolesterolemia familiare, l'ibrutinib nella terapia della leucemia linfatica cronica. Poi, gli studi sul placebo di Ted Kaptchuck e lo studio della Open Science Collaboration sulla non replicabilità di molte ricerche in ambito psicologico.
Negli Stati Uniti si discute anche di cartella clinica elettronica, dell'aggiornamento dei sistemi di classificazione delle malattie e dei rischi di codifica opportunistica delle prestazioni, di opportunità e limiti della telemedicina, di assetti organizzativi, di determinazione del costo delle terapie in base agli esiti delle cure. Se ne parla con intelligenza, competenza, passione. Un impegno condiviso per affrontare tempestivamente le nuove sfide, spesso anticipando la discussione per non far trovare il sistema sanitario impreparato. Ricorrendo ad uno sguardo “alto” su una realtà complessa e, soprattutto, prescindendo da appartenenze istituzionali, associative, politiche. Sono indicativi anche i luoghi dove avviene il confronto: dagli op-ed del New York Times alle pagine del NewYorker.
Uno degli elementi chiave è nella capacità di guardare alla ricerca e alla pratica senza perdere di vista né l'una, né l'altra.

Proprio oggi, a distanza di quattro anni dalla sua morte, la mancanza di una persona come Alessandro Liberati si fa più forte, quanto più preoccupante è il peso delle sfide e tanto maggiore il bisogno di integrità: morale, sicuramente, ma anche nel senso dell'essere capaci di uno sguardo multidisciplinare, comprensivo, umano. Pensiamo a quanto vantaggio potrebbero trarre da un approccio più equilibrato anche solo alcune delle questioni discusse negli ultimi tempi dalla sanità italiana: il significato delle linee-guida, la responsabilità professionale in rapporto alle raccomandazioni e alla risposta “di sistema” ai bisogni di salute dei pazienti; i rapporti e le competenze delle professioni sanitarie; la valutazione degli esiti e la qualità delle cure, anche in relazione ad una considerazione attenta ai costi sostenibili e giustificabili.
Nella sua Shattuck Lecture ripubblicata a fine ottobre del 2015 sul New England Journal of Medicine, Thomas R. Frieden ha indicato nella nuova alleanza tra clinica medica e sanità pubblica la chiave per affrontare correttamente le sfide di oggi e del futuro. Alessandro era naturalmente portatore di questa prospettiva: sarebbe bello ripartire da qui.

Luca De Fiore

4 gennaio 2016

(da Il Sole 24 Ore Sanità)