In un recente articolo pubblicato sul BMJ (1) un gruppo di ricercatori francesi ha valutato il rigore metodologico di 121 Network Meta-Analisi (NMA) pubblicate in alcune importanti riviste scientifiche. Lo studio ha individuato delle inadeguatezze sia nelle modalità di conduzione sia nella presentazione dei risultati.

La NMA è una metodologia che riscuote una crescente attenzione nel mondo scientifico. Questo metodo, sotto particolari assunzioni, consente di riassumere tutta l’evidenza, sia diretta sia indiretta, sull’efficacia e la sicurezza degli interventi sanitari disponibili per una particolare patologia o condizione e inoltre sembra possa fornire delle risposte alla domanda: quali interventi, tra tutti quelli disponibili, sono più efficaci e sicuri? La metodologia della NMA si sviluppata recentemente ed è considerata da alcuni metodologi come la naturale evoluzione del metodo tradizionale di meta-analisi. Vediamo molto brevemente alcune differenze tra le due metodiche.

La meta-analisi (MA), è una metodologia statistica che permette di combinare i risultati ottenuti da studi randomizzati controllati eseguiti da gruppi di ricerca indipendenti e che rispondono allo stesso quesito clinico. Ad esempio: il Bevacizumab differisce in termini di efficacia e sicurezza dal Ranibizumab nel trattamento della maculopatia degenerativa legata all’età? La risposta al quesito, in presenza di più studi randomizzati controllati, deve tenere in considerazione i vari risultati e la loro eventuale variabilità. La MA risponde a questa esigenza; infatti, attraverso il calcolo della media pesata dei vari risultati, consente di ottenere un’unica stima dell’efficacia comparativa dei due trattamenti messi a confronto.

La NMA, rispetto alla MA, permette di considerare oltre all’evidenza diretta anche l’indiretta e la loro integrazione. L’evidenza sull’efficacia comparativa di un trattamento sperimentale rispetto a un controllo può essere derivata indirettamente da studi che confrontano i due trattamenti singolarmente con un altro intervento. Ad esempio studi che comparano la terapia fotodinamica con il Bevacizumab o che la confrontano con il Ranibizumab. Il metodo sembra inoltre consentire, quando ci sono più interventi, come nel caso della maculopatia degenerativa legata all’età - si pensi alla presenza di altri farmaci come il Pegaptanib e all’Aflibercept – di stabilire una loro graduatoria per efficacia e sicurezza. La metodologia della NMA è complessa e richiede competenze statistiche avanzate. Il metodo si basa su assunzioni (omogeneità, similarità e consistenza) che spesso non sono semplici da verificare. Tuttavia, come sottolineato dagli autori dello studio, l’affidabilità dei risultati provenienti dalle NMA, non dipende soltanto dalla quantità d’informazione considerata e dalla metodologia statistica utilizzata per la combinazione dei risultati, ma è fortemente associata al rigore metodologico posto nella conduzione dell’intero processo di revisione sistematica messo in atto per rispondere al quesito clinico d’interesse.

Lo studio ha messo in luce debolezze e lacune in questo processo di revisione sistematica. Ha evidenziato, infatti, che alcuni aspetti essenziali della procedura, che riguardano, ad esempio, la ricerca della letteratura e la valutazione del rischio di bias dei singoli studi, sono stati condotti in modo inadeguato e non sono stati riportati in maniera appropriata nel testo degli articoli pubblicati. Contrariamente al processo di revisione sistematica della letteratura alla base delle MA, che tende ad essere standardizzato in ogni sua componente, soprattutto se ci si riferisce alle revisioni sistematiche pubblicate sulla Cochrane Library, quello relativo alle NMA sembra essere ancora in una fase iniziale. Gli autori sollecitano la pubblicazione di linee guida per la corretta conduzione e presentazione dei risultati di NMA.

La metodologia della NMA non richiede solamente di essere ulteriormente sviluppata e perfezionata ma necessita di essere discussa e divulgata anche fuori dal mondo dei metodologi. Gli utilizzatori dei risultati delle NMA, ovvero, pazienti/cittadini, clinici, decisori e professionisti dell’informazione, dovrebbero sempre più diventare avvezzi a tale metodologia, sviluppando competenze per la sua valutazione critica e per l’interpretazione dei risultati da essa ottenuti, in modo da poterli utilizzare, ognuno nella propria sfera d’interesse, con la dovuta considerazione.

Roberto D’Amico

  1. Bafeta A, Trinquart L, Seror R, Ravaud P. Analysis of the systematic reviews process in reports of network meta-analyses: methodological systematic review. BMJ 2013;347:f3675.