I progressi della medicina hanno permesso di avviare dei processi di cronicizzazione delle patologie rilevanti, dalle cardiopatie alle malattie autoimmuni, dal diabete alle principali patologie oncologiche.

Un numero sempre crescente di pazienti, superato il momento acuto della patologia, è inserito in programmi più a meno strutturati per essere seguiti e controllati nel tempo, partendo dall’assunto che una diagnosi precoce di una ripresa della malattia per cui sono stati trattati, garantisca una maggior probabilità di sopravvivenza, determinando un numero notevole di procedure diagnostiche previste nei programmi di follow-up.

Tuttavia, i dati di letteratura a sostegno dell’efficacia dei programmi di follow-up sono scarsi per due ragioni principali: innanzitutto produrre evidenze solide con studi clinici randomizzati dove l’obiettivo è verificare se una sommatoria di procedure sia vantaggiosa o meno per i pazienti, necessita di finanziamenti e supporti da parte di enti indipendenti spesso sottofinanziati, secondo perché, almeno in Italia, la tendenza prevalente rischia di incrementare la sovradiagnosi e il sovratrattamento, riponendo un eccesso di fiducia nell’evoluzione delle tecnologie diagnostiche e delle terapie disponibili.

Di ritorno da un meeting negli USA, in cui si era sottolineato come le modalità di follow up fossero difformi tra stato e stato, in base alla copertura assicurativa del/della paziente, e prendendo spunto dall’esperienza maturata nel GIVIO per le pazienti affette da carcinoma mammario, avevo discusso con Alessandro Liberati sull’opportunità di disegnare un trial per produrre evidenze solide anche in altre neoplasie ginecologiche, quali ad esempio il carcinoma endometriale, la cui incidenza era ed è in aumento nei Paesi cosiddetti ad alto tenore.

Nel caso specifico del follow-up delle pazienti operate per un carcinoma dell’endometrio le principali linee-guida pubblicate in Italia e nel modo anglosassone all’inizio degli anni 2000 consigliavano, sulla base di evidenze molto deboli, una condotta del follow-up estremamente conservativa, con un numero di procedure assolutamente ridotto, ma i dati ricavati da diverse survey condotte in Italia e in Europa indicavano una diffusa eterogeneità di comportamenti tra i centri, con una tendenza prevalente verso schemi di follow-up più intensivi.

Lanciata l’idea, questa si è tradotta in uno studio clinico randomizzato di taglio pragmatico per confrontare un regime intensivo con uno minimalista di follow-up, supportato e finanziato grazie alla lungimiranza dell’allora Direttore della Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta Oscar Bertetto e con la collaborazione della struttura di Epidemiologia clinica del CPO Piemonte di Gianni Ciccone, che ha contribuito al disegno, alla raccolta dati e all’analisi finale, dimostrando quanto sia importante la stretta collaborazione tra clinici e metodologi per la produzione di evidenze utili e credibili.

Ci sono voluti circa 10 anni per arrivare alla fine dello studio e alla sua pubblicazione, grazie alla collaborazione di molti centri e alla generosa partecipazione di circa 2000 pazienti. I risultati non hanno dimostrato alcun vantaggio di sopravvivenza nel gruppo seguito con un follow-up intensivo, a fronte di un numero maggiore di esami eseguiti e di maggiori costi sociali e per il Sservizio Sanitario Nazionale (SSN).

Ci è sembrato giusto e doveroso dedicare questo lavoro ad Alessandro Liberati, con cui abbiamo condiviso spesso discussioni, non solo di metodologia della ricerca, ma anche di filosofia e di valori da difendere nell’ambito del SSN.

Paolo Zola
Dipartimento di Discipline Ginecologiche e Ostetriche
Università degli Studi di Torino.