Si continua a evocare il "cambiamento" ma un nuovo ordine o, più semplicemente, un modo diverso e nuovo di "fare le cose" resta sempre una meta talmente distante da apparire astratta. Se guardiamo alla sanità si ha la sensazione di un susseguirsi di proposte riguardanti obiettivi sempre diversi, spesso legati a più o meno reali "innovazioni" proposte dal mercato. Ci vorrebbe un po' d'ordine e una iniziativa della Cochrane Collaboration potrebbe andare in questa direzione.

Il Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) è un gruppo che supporta la produzione di revisioni sistematiche per migliorare i sistemi sanitari e l'erogazione degli interventi (Ballini L, Bero L, Eccles MP, et al. Effective Practice and Organisation of Care Group. The Cochrane Library about the Cochrane Collaboration (Cochrane Review Groups);2011. Con "interventi organizzativi" si intendono i cambiamenti nel modo di erogare l'assistenza sanitaria, nella maniera in cui l'assistenza è organizzata o nei luoghi in cui prestazioni e interventi sono erogati. Per esempio, attività di case management, riconsiderazioni dei ruoli professionali, utilizzo di team multidisciplinari, preparazione di prontuari di medicinali o di dispositivi medici, cambiamenti nella redazione o nella archiviazione/accesso alle cartelle cliniche. Dal punto di vista, invece, degli aspetti economico-finanziari della sanità, possiamo considerare "interventi organizzativi" le modifiche alle modalità di rimborso delle prestazioni o la definizione di sistemi di incentivi e di sanzioni. Sul versante legale e regolatorio, infine, l'oggetto di studio da parte del gruppo EPOC possono essere la gestione dei contenziosi con gli utenti dei servizi sanitari così come delle attività di peer review o di autorizzazione all'esercizio delle professioni sanitarie.

Non è difficile immaginare la quantità di studi - di migliore o peggiore qualità - prodotta negli ultimi decenni su un ventaglio così ampio di tematiche. Basti pensare che all'agosto del 2011 gli studi controllati randomizzati di potenziale interesse erano oltre 7.000 così che, nel lavoro di aggiornamento di una panoramica sulle revisioni sistematiche (RS) disponibili, erano state identificate oltre 300 RS centrate sulle strategie di cambiamento di comportamenti (Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of intervention. Med Care 2001;39:112-45.). Un rendiconto più recente ha sistematizzato ciò che possiamo ritenere di sapere sui modi per trasferire le conoscenze derivanti dalla ricerca alle strategie di politica sanitaria e alle pratiche assistenziali (Grimshaw JM, Eccles MP, Lavis JN, et al. Knowledge translation of research findings. Implementation Science 2012;7:50).

Le domande chiave che si sono posti gli autori della revisione sono cinque:

  • Quali risultati dovrebbero essere tradotti nelle policies e nella pratica assistenziale?
  • Questo "trasferimento di conoscenze" a chi dovrebbe essere rivolto?
  • Ad opera di chi, questa traduzione, dovrebbe essere eseguita?
  • In quali modi, queste conoscenze dovrebbero essere trasferite?
  • Quali risultati bisognerebbe aspettarsi da queste attività di traduzione?

Questi interrogativi continuano ad essere al centro dell'attività di ricerca dell'EPOC Group. L'obiettivo è, in tutta evidenza, quello di fare ordine nel mare di informazioni di cui disponiamo cercando di giungere a dei punti fermi ragionevolmente plausibili. Le difficoltà non mancano e dipendono dalla eterogeneità degli studi, dalla varietà delle tipologie di intervento/strategia studiate, dalla molteplicità dei destinatari delle conoscenze sistematizzate. A questo riguardo, è chiara la necessità di pensare a strategie di comunicazione differenti volendo rivolgersi al target dei clinici rispetto a quello dei dirigenti sanitari o dei cittadini; ma questa "profilazione" potrebbe non essere sufficiente, dal momento che anche il tipo di contenuto da tradurre può influenzare le modalità di interazione con i diversi destinatari: per esempio, le autorità regolatorie saranno più sensibili ad argomenti riguardanti la ricerca di base laddove gli amministratori locali saranno il target elettivo per la traduzione di conoscenze sulla ricerca sanitaria di popolazione.

Finito il tempo del "one size fits all", si torna a soluzioni ...sartoriali su misura. Potrebbe essere questa la chiave per sciogliere il nodo più importante: quello delle barriere al cambiamento. Queste sono tante e di molti diversi generi. Dagli ostacoli più concreti (quante aziende ospedaliere sottoscrivono risorse bibliografiche e documentali al costo di centinaia di migliaia di euro e non garantiscono una connessione wi-fi o postazioni informatiche adeguate?) a quelli di più difficile soluzione (di fronte alla molteplicità e alla complessità dei dati, come si può riuscire a mettere in condizione il personale sanitario di valutare criticamente l'informazione?). La responsabilità – per così dire – di queste “barriere” può essere ricondotta ogni volta a attori diversi: dai clinici, ai dirigenti del servizio sanitario, ai ricercatori o ad altri professionisti della salute, dagli infermieri ai farmacisti. Ma, non affrontando il problema con la determinazione ad avvicinarsi, quanto meno, alle soluzioni, è il sistema sanitario a diventare “accountable”. Per questo è importante che L’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna e l’Osservatorio regionale per l’innovazione non solo mantengano da tempo una collaborazione con il gruppo di ricerca internazionale EPOC ma abbiano istituito un satellite del Gruppo in Emilia-Romagna con il compito di utilizzare i risultati della ricerca prodotti dalla Collaborazione per informare le iniziative di valutazione, innovazione e ricerca nei servizi in Emilia-Romagna. In particolare, il satellite italiano coordinato da Luciana “Jessica” Ballini, si occupa di:

    • condurre revisioni sistematiche con oggetto problemi assistenziali e come finalità la sistematizzazione delle diverse caratterizzazioni del problema in analisi, la mappatura degli interventi attuati per la soluzione e la quantificazione dei risultati di impatto documentati;
    • trasferire e diffondere i risultati delle revisioni sistematiche raccolte nel database di EPOC sull’impatto degli interventi esaminati e delle modalità di realizzazione di interventi clinico-organizzativi complessi.

La sfida è impegnativa e tanto più avrà probabilità di riuscire quanto maggiore sarà l’impegno non soltanto a riconsiderare criticamente il lavoro di ricerca svolto a livello internazionale, ma anche a individuare percorsi e strategia più promettenti orientando e condizionando nuovi progetti di studio capaci di coinvolgere in modo partecipato tutti gli attori del sistema, dagli amministratori al personale sanitario ai cittadini.

E’ bello che queste progettualità fioriscano nell’ambiente dell’Osservatorio per l’Innovazione della Agenzia E-R sulla traccia segnata da Alessandro: per questo, solo in Italia, possiamo davvero parlare di una ricerca EPOC-Ale…
http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/eventi/2013/epoc/intro