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Dalla parte del paziente

Ritrovarsi dalla parte del paziente

Maria Grazia Celani, Presidente dell’Associazione Alessandro Liberati – Cochrane Affiliate Centre, racconta la sua esperienza.

Ad una donna di 62 anni, neurologa viene fatta una diagnosi di neoplasia al polmone diffusa al 4°stadio, caratterizzata da mutazione specifica Her 2. Solo pochi anni fa la probabilità di sopravvivenza a 5 anni di una persona affetta da adenocarcinoma polmonare diffuso era bassa, mentre la recente scoperta di mutazioni genetiche caratterizzanti anche questo tipo di neoplasie ha consentito l’acquisizione di molecole driver sempre nuove, rappresentate dagli anticorpi monoclonali.  Ad oggi non è ancora disponibile l’anticorpo monoclonale specifico per la mutazione Her 2, in quanto è in via di sperimentazione clinica.

Cosa può augurarsi una persona informata? Io, la neurologa, e questa volta anche la paziente, mi sono augurata con molta determinazione la possibilità di partecipare a uno studio clinico controllato in cui potessero essere valutati l’efficacia e gli effetti collaterali di un nuovo farmaco verso la terapia standard. Questo avrebbe garantito sia la massima attenzione della persona arruolata, sia nel braccio di controllo che in quello del trattamento in valutazione, sia che la mia esperienza di malattia individuale potesse contribuire all’evoluzione della ricerca scientifica per altre e altri.

All’inizio ho avvertito emozioni contrastanti e costanti: l’entusiasmo per la progressione della ricerca nel cancro (pensando parallelamente alla ricerca nella sclerosi multipla e nelle altre malattie neurodegenerative che meglio conoscevo) e molto spavento per il proprio sé malato.

Poi è accaduto che, studiando la ricerca in oncologia, mi sono resa conto che la sua agenda è fortemente condizionata dall’influenza dell’industria farmaceutica e quindi di interessi in aperto conflitto, tanto da far sorgere, in molti casi, dei dubbi nei confronti dell’eticità del braccio di controllo, della reale utilità delle misure di esito scelte negli studi e della reale finalità degli studi stessi. Studi che dovrebbero avere come primario interesse e primaria finalità solo il benessere della persona malata.

Nel 2011 Alessandro Liberati si augurava “una nuova strategia di governance della ricerca che unisca tutti i soggetti interessati, che parta da un’analisi della ricerca esistente ed in corso e che sia indipendente da interessi di parte, allo scopo di riallineare la ricerca commerciale e accademica ad una orientata alle esigenze del paziente” (1). Purtroppo la ricerca di una risposta alle mie domande sembra imbattersi negli stessi ostacoli che dodici anni fa fecero auspicare ad Alessandro, anche lui nel duplice ruolo di medico e di paziente, un cambiamento.

Lo studio DESTINY-Lung04 (sperimentazione dell’utilizzo in prima linea del trastuzumab/deruxtecan) ha interrotto il reclutamento dei pazienti a settembre, esattamente quando l’EMA (European Medicines Agency) ha approvato lo stesso farmaco in seconda linea grazie ai dati del DESTINY-Lung02; questa relazione temporale fa ipotizzare un rapporto non casuale tra i due eventi, mentre l’approvazione del farmaco in seconda linea dalla FDA (Food and Drug Administration) nell’agosto 2022, rispetto a quella dell’EMA (nel settembre 2023), fa ipotizzare che  scelte metodologiche diverse utilizzate per l’approvazione nei due paesi (ed in questo caso la differenza sembrava consistere nel follow up più lungo del DESTINY-Lung02, che ha raggiunto dati più consistenti per l’approvazione per la commissione Europea ). 

Quanto riportato sopra, non solo induce a pensare che l’equilibrio tra i vari gruppi dei portatori di interesse ipotizzato 12 anni fa da Alessandro è totalmente sbilanciato, ma aumenta notevolmente le incertezze per la persona malata di poter contribuire ad una ricerca etica, in un periodo in cui la propria vita è incerta. 

In questo mio nuovo ruolo vi sono state altre questioni più dirette che ho dovuto affrontare: la comunicazione della diagnosi, del percorso terapeutico, degli effetti collaterali che ho necessariamente incontrato, avrei dovuto comprenderli più facilmente visto che sono sicuramente una “paziente informata”. In realtà l’ansia e la paura della nuova condizione fa sì che questa comunicazione sia comunque una comunicazione difficile e scivolosa sia per il medico che l’affronta sia per me che verosimilmente la comprendo, ma, purtroppo, la dimentico o respingo altrettanto rapidamente. Per questo motivo ho sentito il bisogno di andare a reperire informazioni in modo autonomo; mentre da un lato questo affaccendarmi ha rappresentato “una strategia di coping”, dall’altro è stato un percorso doloroso, forse anche ossessivo, e mi ha sostenuto solo il chiedere aiuto agli amici – colleghi, che hanno studiato assieme a me queste nuove aree di ricerca.

Sicuramente la comunicazione è un momento molto delicato e difficile da gestire e dopo questa esperienza mi sento di dire, come medico, che potrebbe essere utile “scrivere” le informazioni, dare “referenze bibliografiche” se è il caso, lavorare in accordo con altri specialisti in modo multidisciplinare affinché le persone ci possano tornare sopra con maggior calma. Forse addirittura anche dare un contatto di riferimento negli intervalli tra una vista e l’altra.

È proprio ricercando le informazioni sulle paure dei pazienti che è stato possibile, con sorpresa, verificare che vi è un blog della Cochrane in cui viene descritto che non solo tutte le persone affette hanno disagi simili o producono rappresentazioni figurate analoghe della propria vita stravolta, ma che questi stessi stati emotivi potevano essere utilizzati come misure di esito in trial clinici randomizzati e confrontate con altre misure di esito utilizzate in passato per valutarne in modo comparativo l’efficacia (2). Questa scoperta ha in qualche modo legittimato il mio sentire, gli ha dato una forma e una connotazione, ha espanso l’esito clinico in modo più profondo del semplice binomio qualità/quantità di vita, e soprattutto mi ha fornito strumenti di condivisione.

Un’altra parte di preoccupazione tanto intensa da dare sensazioni di impotenza e tradimento è la situazione in cui sono stati costretti i miei cari; anche questa condizione è stata valutata dalla Cochrane. Vi è una revisione che ha posto il quesito di efficacia della presa in carico dei familiari da parte del sistema sanitario con un supporto psicologico e/o di comunicazione specifica. È stato ipotizzato che anche questo aspetto apparentemente secondario andrebbe necessariamente utilizzato tra gli obiettivi di ricerca degli studi per ottenere misure di esito utili alla pratica clinica. Il ruolo del familiare è infatti particolarmente faticoso, in ogni caso, in quanto potrebbe provare un eccessivo carico di responsabilità psicologica e fisica nei confronti della persona malata. Le motivazioni sono molteplici e alcune spiegazioni potrebbero trovarsi sia nella scarsa comunicazione con i medici della presa in carico sia “nell’esito della malattia cancro” che va dall’essere mortale o a lungo termine a situazioni più transitorie. Basti pensare da un lato a come i diversi familiari potrebbero accettare le direttive anticipate di morte (se non poste o se poste in modo ambiguo dal paziente), dall’altro lato alla gestione della malattia cronica sottoposta a costante controllo clinico e strumentale (3).

Dunque potrebbe essere possibile vivere la propria malattia non solo come condivisione e partecipazione in spazi associativi con persone che vivono una simile esperienza, ma anche in studi randomizzati e controllati farmacologici e non farmacologici per migliorare la pratica clinica (e la qualità della ricerca).

L’altro problema che rappresenta un grande disagio per le persone affette e per i loro cari è la scelta del luogo di cura. Questo importante passo è stato da me vissuto come il tempo che precede “il tuffo in una traversata di uno stretto tra due coste marine”, un proposito concreto che avevo, da nuotatrice, alcuni anni fa. È stato, cioè, naturale, spontaneo, quasi automatico. Nell’ospedale dove mi curo ci lavoro e per i medici che mi curano sono in fondo una collega, forse prima ancora che una paziente. Ma non sempre è così “facile” e non sempre è possibile per tutte le persone colpite, scegliere in tempi rapidi e con contatti più o meno semplici (anche questo rappresenta una sorta di grande discriminazione).

La scelta del luogo di cura inizia sin dalla possibilità di avere una diagnosi corretta che, nell’ambito della medicina di precisione, significa anche la valutazione di un numero di biomarcatori genomici necessari per l’individuazione della migliore strategia diagnostica e terapeutica. L’elevato numero e la complessità dei biomarcatori da valutare richiede una attenta scelta delle tecnologie di analisi per garantire che esse vengano eseguite secondo criteri di appropriatezza, che questa venga fatta in tempi adeguati alle necessità cliniche e con le adeguate quantità di materiale biologico a disposizione. L’insieme di queste caratteristiche non è presente in tutti i centri sul territorio nazionale, né ad oggi, vi sono centri di riferimento all’interno di una rete ben definita. Inoltre, lo scarso rapporto di fiducia con gli oncologi di alcuni centri di riferimento territoriali (per la difficoltosa accoglienza? per la mancata presenza di un gruppo multidisciplinare? Per la mancata disponibilità di altri mezzi diagnostici?) produce flussi di migrazione (dopo adeguata valutazione clinica in ambulatori privati) dalla propria città verso posti di riferimento ritenuti migliori.

Questa situazione a mio parere, sostenuta dalla mia recente esperienza, è inaccettabile. Inaccettabile è la diversa possibilità diagnostica (che spesso, se già effettuata, viene ripetuta nel centro di riferimento scelto perché ritenuta incompleta nel centro locale iniziale), i viaggi, le spese conseguenti, la necessità di prenotarsi esami diagnostici da soli (al di fuori di un percorso programmato), la sensazione di doversi salvare la vita accedendo a centri ritenuti migliori. Questa iniquità, questo extra carico economico riservato a chi lo può affrontare, questa fatica fisica e morale si aggiunge al dolore ed alla paura di una famiglia molto spesso colpita all’improvviso da un evento minaccioso.

Pensando alla necessità che il nostro Sistema Sanitario garantisca uguaglianza,  equità e universalismo, si dovrebbe ipotizzare una rete di ospedali diffusa su tutto il territorio nazionale in cui gli oncologi ed il loro gruppo multidisciplinare (radiologi, radioterapisti, psicologi, nutrizionisti, fisioterapisti etc.) presentino modalità di relazione e crescita professionale grazie non solo alla condivisione degli stessi protocolli diagnostici e terapeutici, ma anche alla volontà di produrre “una ricerca annidata nella clinica” (qui il video dell’intervento di Gianni Tognoni alla Riunione annuale 2022). “Ricerca nested” in cui tutti i pazienti sono importanti, non solo gli inclusi negli studi clinici, ma anche coloro che sono esclusi per mancanza degli stessi criteri di inclusione, o in quanto troppo gravi (un esempio è rappresentato dalla seguente revisione sistematica (4); o in quanto usciti dallo studio per importanti effetti collaterali oppure in quanto non sensibili al farmaco utilizzato.

Tale popolazione è proprio la maggior parte dei pazienti. È necessario, dunque, non solo che non vi siano disparità su base economica o distanze geografiche, ma che queste stesse disparità e distanze vengano ad essere azzerate anche tra i pazienti inseriti negli studi randomizzati generati dalla ricerca registrativa o dalla ricerca accademica, mentre snodi importanti di cura dovrebbero essere quelli prodotti dall’incertezza, incontrata lungo il percorso della presa in carico. Ed è proprio questa incertezza clinica che, in un sistema di network, possono crescere competenze e può migliorare l’assistenza clinica.

Maria Grazia Celani
Presidente Associazione Alessandro Liberati – Cochrane Affiliate Centre


Bibliografia

1. Liberati A. Need to realign patient-oriented and commercial and academic research. Lancet 2012; 378: P1777-1778).
2. Moore PM, Rivera S, Bravo‐Soto GA, et al. Communication skills training for healthcare professionals working with people who have cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7.
3. Treanor CJ, Santin O, Prue G, et al. Psychosocial interventions for informal caregivers of people living with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 6.   
4. Gijtenbeek RGP, de Jong K, Venmans BJW, et al. Best first‐line therapy for people with advanced non‐small cell lung cancer, performance status 2 without a targetable mutation or with an unknown mutation status. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023.

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