• Sede legale ed operativa: Via Caduti 7/9/1943, 13, 85044 Lauria (PZ)

Riunione annuale 2017

Sistemi sanitari e innovazione
Dalla ricerca (utile) alla sostenibilità dei cambiamenti

La forma di Parmigiano Reggiano (nome e cognome, mi raccomando) per ricordare la ruota. Simbolo dell’innovazione. Questo, infatti, è il tema della prossima riunione annuale che si svolgerà a Reggio Emilia il 26 maggio prossimo. Il tema della ricerca sarà quindi centrale, come è naturale considerando il nome dell’Associazione e la sua vocazione. Non sarà però un convegno che tratterà di aspetti metodologici o comunque di aspetti che possano interessare soprattutto una platea di ricercatori. Si parlerà piuttosto di aspetti “macro” che, in fondo, riguardano la rilevanza sociale della ricerca e dei suoi prodotti: partendo da un’analisi del contesto, e cioè su quanto si investe in ricerca in Italia e negli altri Paesi e su chi investe (pubblico, privato e loro partnership), si cercherà di analizzare come gli investimenti in ricerca possono tradursi in innovazione per migliorare la salute delle persone e come fare per rendere accessibili le innovazioni.

La riunione ha dunque l’ambizione di incoraggiare il dibattito pubblico e fornire spunti utili a ricercatori, clinici, pazienti e a tutti i cittadini sulla scelta delle priorità di investimento, sulle modalità di selezione dei prodotti di ricerca che hanno un reale valore aggiunto e sulle azioni per favorire la sostenibilità della loro introduzione nella pratica assistenziale.

Si tratta effettivamente di un obiettivo ambizioso, ce ne rendiamo conto. Ci auguriamo in ultima analisi che i partecipanti, ognuno nei propri ambiti di competenza, possano ricevere informazioni utili per sostenere sempre di più – usando le parole di Archie Cochrane – l’efficacia e l’efficienza dell’assistenza sanitaria, oltre che l’universalità del nostro sistema sanitario.

Sede dell’evento

Centro Merluzzi
Via Ramazzini 72b
 42124 Reggio Emilia

Data dell’evento

26/05/2017

I workshop

Il 25 Maggio 2017, giorno precedente la Riunione annuale, fra le 14 e le 17, si svolgeranno i seguenti 3 workshop:

Reggio Emilia, 25 Maggio 2017 – Ore 14-17

Obiettivo e svolgimento

Il lavoro legato alla ricerca scientifica sta diventando sempre più complesso e necessita di professionalità diverse da quelle offerte dal singolo ricercatore. Il management necessario alla ricerca per garantire la realizzazione ed il mantenimento dell’infrastruttura (il networking, i requisiti regolatori, l’interazione con i comitati etici e i decisori o con il pubblico), rende necessario sviluppare professionalità fino ad oggi poco presenti nel pubblico. Il workshop intende approfondire il tema di ciò che è ormai indispensabile avere a disposizione in termini di competenze e risorse anche nel settore pubblico per una ricerca in sanità vincente a livello nazionale e internazionale. Verranno presentate e discusse best practices sviluppate in altri paesi e proposte nazionali, tutte incentrate a migliorare a promuovere la ricerca pubblica utile al Servizio Sanitario Nazionale.

Riferimenti proponente

Mario MorosoAssistant Director, Research Programmes – Heads of DH Policy Research Programme CCF. LGC, Twickenham, UK
Luisa MinghettiDirettore Servizio di Coordinamento e supporto alla Ricerca, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia
Caterina CaminitiDirettore UO Ricerca e Innovazione, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Reggio Emilia, 25 Maggio 2017 – Ore 14-17

Obiettivo e svolgimento

Il tema della trasparenza nella ricerca è centrale nel dibattito medico-scientifico e, recentemente, lo scenario relativo alla condivisione dei dati raccolti durante gli studi clinici è diventato realtà. I benefici della condivisione dei dati sono molteplici e includono, ad esempio, la possibilità di replicare analisi e verificarne l’attendibilità, condurre analisi più approfondite o diverse da quelle iniziali e generare ipotesi per nuova ricerca, o meta-analisi di dati individuali. Esistono però barriere (reali o presunte) che rendono restii alcuni ricercatori ed altre figure coinvolte nella ricerca nei confronti di questo movimento.
È realistico pensare che questa pratica, attualmente applicata sporadicamente, diventerà presto un vero proprio standard. Basti constatare quanto siano numerose le iniziative sul tema promosse da istituzioni, finanziatori, gruppi collaborativi, editori, industrie, ecc. Oltre al superamento di barriere culturali, il dibattito internazionale più avanzato è focalizzato sul “come” condividere e riutilizzare i dati individuali raccolti durante gli studi in modo efficace e sicuro: adeguate infrastrutture tecniche, ma anche regole da promuovere affinché si possa ottenere il massimo dei vantaggi possibili, limitando al contempo temibili storture o forzature. È quindi essenziale che a questo dibattito partecipino non soltanto gli addetti ai lavori, ma tutti coloro che a vario titolo fruiscono dei risultati della ricerca: dai clinici agli amministratori, dai pazienti ai cittadini.
Il workshop, articolato in brevi sessioni introduttive e ampia discussione con i partecipanti, avrà l’obiettivo di fornire informazioni sulle principali questioni aperte in tema di condivisione dei dati (come incentivi alla condivisione, protezione della privacy, modalità e accesso ai dati, standardizzazione), analizzandone gli aspetti più critici attraverso il riferimento ad alcune significative iniziative nazionali e internazionali.

Riferimenti proponente

Rita Banzi
Laboratorio Politiche Regolatorie del Farmaco, IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano
email: rita.banzi@marionegri.it
tel: 0239014671

Guido Bertolini
Laboratorio Epidemiologia Clinica, IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Centro Aldo e Cele Daccò, Ranica (Bg)
email: guido.bertolini@marionegri.it
tel: 0354535313

Reggio Emilia 25 Maggio 2017 – Ore 14-17

Obiettivo e svolgimento

Obiettivi: fornire i riferimenti metodologici e clinici di base per aiutare a decidere quali sono gli ambiti clinici per i quali può essere opportuno condurre una revisione sistematica di studi non randomizzati (SNR) sugli effetti degli interventi sanitari e quali sono le caratteristiche, le peculiarità e le problematiche di queste revisioni
Nel corso delle workshop verranno affrontate e discusse le seguenti tematiche:

  • quali sono i quesiti e gli ambiti clinici per i quali può essere opportuno fare un SR di studi non randomizzati
  • quali sono i diversi tipi di studi non randomizzati, come sono disegnati, a quali tipo di quesiti clinici possono rispondere
  • quali sono le caratteristiche, le peculiarità e le problematiche specifiche di una revisione di studi non randomizzati rispetto alla revisioni di RCTs
  • come valutare il rischio di bias negli studi non randomizzati

Il workshop si articolerà attraverso una lezione frontale sui principali aspetti di metodo, esempi di revisioni sistematiche nei diversi ambiti, discussione informale con i partecipanti. Non è prevista un’esercitazione pratica.

Riferimenti proponente

Silvia Minozzi
Dipartimento Epidemiologia del S.S.R. del Lazio – Regione Lazio
email: minozzi.silvia@gmail.com
tel: 328/6772798

L’iscrizione ai workshop sarà aperta fino al giorno 19 Maggio 2017.

Per chi non fosse iscritto alla Associazione, la partecipazione ai workshop – ciascuno della durata di circa 2 ore e mezza – prevede una quota di iscrizione di € 40,00, che può essere versata con bonifico (IBAN: IT 30 I 05696 03208 000005968X93 – Causale: Iscrizione Workshop 2017 – Nome Cognome).

Sede dei workshop

Aule A. Liberati | Padiglione Golgi
Via Amendola 2,
42122 Reggio Emilia

Data dell’evento

25/05/2017

Call for abstract

Ricercatori e operatori della sanità interessati sono invitati a presentare abstract per la sessione poster della Riunione Annuale 2017 di Associali. Anche quest’anno sarà possibile candidare gli abstract alla selezione per il 180” Corner.

Che cos’è il 180” Corner?

l 180” Corner è una iniziativa, nata nel 2015, alla quale sarà dedicata una sessione specifica nella Riunione Annuale durante la quale si assisterà alla presentazione di 3 progetti selezionati tra gli abstract pervenuti. La particolarità di queste presentazioni sta nel fatto che avranno una durata di 180 secondi (3 minuti) e dovranno avere un taglio divulgativo quindi comprensibile ad un pubblico generale.
La modalità di presentazione in 180 secondi sta prendendo molto piede negli ultimi anni nel mondo accademico e non in quanto si ritiene che aiuti i ricercatori a migliorare le loro capacità divulgative costringendoli a ripensare alla loro ricerca in un’ottica diversa rispetto a quella classica della pubblicazione o presentazione a convegni specialistici. Di seguito alcuni link utili per approfondire l’argomento:

Le tematiche di interesse per gli abstract sono le seguenti:

  • Innovazione in sanità: esperienze di ricerca clinica e/o organizzativa;
  • Processi per l’introduzione dell’innovazione nella pratica clinica;
  • Governance della ricerca;
  • LEA, esperienze di governo clinico e uso ottimale delle risorse;
  • Varie ed eventuali.

Selezione

Tra gli abstract pervenuti – entro e non oltre il 5 maggio 2017 – ne saranno selezionati 10. Se selezionato, l’abstract verrà presentato in formato poster durante la Riunione Annuale e verrà pubblicato su Recenti Progressi in Medicina insieme agli atti del Convegno.
La selezione verrà effettuata da revisori esterni indipendenti sulla base dei seguenti criteri:

  • Attinenza con le tematiche della riunione
  • Originalità
  • Rilevanza
  • Rigore metodologico
  • Utilizzo di strumenti innovativi
  • Stato di avanzamento

Saranno inoltre selezionati 3 abstract per la sessione 180” Corner che si terrà durante la Riunione. Le istruzioni per la presentazione verranno fornite direttamente alle persone selezionate.

Le relazioni della riunione annuale 2017

Giorgio Mazzi
Direttore Sanitario dell’Azienda Ospedaliera-IRCCS di Reggio Emilia

Nel rispondere a questa domanda, Giorgio Mazzi ha evidenziato il contesto del quale è necessario tenere conto nell’organizzazione dell’offerta sanitaria: l’aumento dell’età media (e quindi della necessità di gestione delle patologie croniche) e la disponibilità di nuove tecnologie curative e diagnostiche (vere o presunte innovazioni che siano) richiedono una gestione attenta delle risorse disponibili. È necessario quindi un particolare sforzo di valutazione del valore aggiunto delle tecnologie e di prioritizzazione degli interventi, considerando la loro applicabilità e il loro impatto clinico, al fine di riallocare le risorse verso gli interventi con profilo più favorevole sia per il rapporto tra benefici e rischi, sia per quello tra costo ed efficacia.
Dal dottor Mazzi è arrivato un invito a considerare l’importanza di raccogliere dati sull’utilizzo delle tecnologie e sui relativi esiti, e più in generale un invito a usare in modo accorto le conoscenze già disponibili. Proprio su questo concetto, Mazzi ha concluso il suo intervento citando Muir Gray: «…l’applicazione di ciò che già conosciamo avrà un impatto sulla salute e sula malattia superiore a quello che ogni farmaco o tecnologia introdotti nel prossimo decennio potranno probabilmente avere…».

Claudio Jommi
Università Bocconi di Milano e Università del Piemonte Orientale

Claudio Jommi ha evidenziato come il quadro che emerge sull’entità degli investimenti nella ricerca biomedica, sia nel settore pubblico sia in quello privato, offra alcuni spunti di massima ma non consenta una mappatura esatta delle risorse impiegate, poiché i dati disponibili sono incompleti e disomogenei. Quando si citano questi dati, l’uso del condizionale è quindi d’obbligo.

Per avere un’idea orientativa, la stima degli investimenti lordi a livello globale è di circa 270 miliardi di dollari, di cui circa i due terzi sarebbero investiti da aziende private. Gli Stati Uniti sono al primo posto con una stima del 45% degli investimenti totali (e del 45% di investimenti pubblici), seguiti dall’Europa con il 31% (28% degli investimenti pubblici) e dal Giappone con il 14% (10% degli investimenti pubblici). Il Paese che investe di più rispetto al proprio PIL sarebbe la Svizzera (con circa l’1,2% del PIL), mentre per l’Italia gli investimenti sarebbero molto inferiori (poco più dello 0,2% del PIL).

Con riferimento nello specifico al comparto farmaceutico ed all’investimento in R&S delle imprese, i dati mostrano come l’Italia raccoglierebbe il 4,6% rispetto al totale degli investimenti in Europa, contro valori compresi tra il 15 ed il 20% di Germania, Svizzera, Regno Unito e Francia. Il ruolo dell’Italia negli studi sperimentali è leggermente calato nel tempo: l’incidenza degli studi rilevati dall’Osservatorio sulle sperimentazioni cliniche di Aifa sul totale a livello europeo è passata infatti dal 18,5% nel 2008 al 17,2% nel 2015. Le analisi percettive condotte a livello internazionale evidenziano come l’Italia, a fronte di un riconosciuto vantaggio competitivo sui clinici sperimentatori, mostra maggiori problemi negli aspetti regolatori e organizzativi, con tempi di autorizzazione mediamente lunghi e carenza di informazioni sulle competenze dei centri sperimentali. La presenza di studi sperimentali in Italia andrebbe invece fortemente valorizzata, considerando l’impatto su competenze e risorse che possono essere in parte reinvestite, nonché i risparmi legati alla fornitura dei farmaci sperimentali (ed eventuali comparatori attivi).

Ma gli investimenti in Ricerca & sviluppo giustificano i prezzi che i farmaci hanno sul mercato? Anche in questo caso è necessario usare con molta cautela i dati disponibili. Le stime più aggiornate fornite dal Tufts Center for the Study of Drug Development e riferite ai costi sostenuti prima della commercializzazione del farmaco evidenziano un costo per molecola lanciata sul mercato di 2,6 miliardi di dollari (la quota maggiore dei costi è rappresentata dallo sviluppo clinico). Di questi, il 45% non sarebbe rappresentato da risorse effettivamente impiegate ma dal costo opportunità generato dal fatto di non aver impiegato le stesse risorse in investimenti alternativi con rendimenti più immediati. Inoltre di tali studi viene stigmatizzata la focalizzazione sugli investimenti delle Big Pharma, la bassa rappresentatività nel campione di farmaci orfani (approvati con studi di fase II) e il fatto che vengono conteggiate le spese al lordo degli incentivi forniti alle imprese stesse. Il costo effettivo potrebbe essere quindi inferiore, ma non ci sono al momento stime alternative. È quindi molto azzardato dare una risposta alla domanda se i costi di R&S giustifichino in media i “prezzi” dei farmaci, considerando anche che tali investimenti sono costi fissi e sommersi (ovvero già sostenuti quando cominciano i ricavi) e che quindi il recupero di tali costi dipende non solo dai prezzi unitari, ma anche dai volumi di vendita e che i prezzi dipendono anche dai costi di produzione e commercializzazione (nonché dal profitto atteso).

Giuseppe Recchia
Direttore medico e scientifico, GSK Italia

Distinguendo tra ricerca fatta con il fine di sviluppare nuovi farmaci o nuove indicazioni – che rappresenta l’85% del totale della ricerca da sponsor no profit in Italia – e ricerca fatta con il fine di valutarne il valore terapeutico da parte di chi li utilizza nell’ambito dei sistemi sanitari – il restante 15% – Giuseppe Recchia ha sottolineato l’importanza di promuovere il trasferimento tecnologico da accademia (che ha competenze rilevanti nella ricerca di base) a impresa (che ha le competenze per sviluppare i prodotti della ricerca e portarli sul mercato).

Il relatore ha fatto cenno a diverse esperienze virtuose di partnership, che hanno tratto giovamento anche da fondi di ricerca derivati da donazioni (per esempio Telethon). Queste partnership possono massimizzare la produttività della ricerca sfruttando al meglio le competenze dei partecipanti. L’accademia può anche partecipare agli utili derivati dai prodotti della ricerca attraverso la creazione di «spin off» (imprese che nascono su iniziativa di personale accademico).

Questo tipo di partnership permette all’Italia di essere all’avanguardia in Europa per quanto riguarda la ricerca e lo sviluppo di terapie avanzate: su un totale europeo di 5 terapie geniche e cellulari autorizzate in Europa, 3 sono state sviluppate in Italia.

Fattori che potrebbero favorire l’efficienza e il massimo sfruttamento delle attività di ricerca sono rappresentati dalla possibilità di utilizzare i dati individuali e di rivedere il D.M. 17.12.2004, che impedisce l’uso di dati da sperimentazioni no-profit per lo sviluppo industriale dei farmaci, ferma restando la trasparenza nel ruolo delle aziende farmaceutiche nel finanziamento della ricerca da sponsor no profit.

Guido Bertolini
Responsabile del laboratorio di Epidemiologia clinica, Istituto Mario Negri

Guido Bertolini ha brevemente illustrato la politica dell’Istituto Mario Negri riguardo alle attività di ricerca, evidenziando come l’obiettivo di tali attività debba sempre essere rappresentato dal beneficio per i pazienti e che l’indipendenza da politica, finanza, industria, ideologie o religioni rappresenti in tal senso un requisito fondamentale. In base a questi principi, l’Istituto rinuncia a brevettare i prodotti della propria ricerca e opera sulla base di diverse fonti di finanziamento, non accettando più del 10% del budget da ciascuna fonte. Inoltre accetta di collaborare con l’industria del farmaco in attività di ricerca solo se può condividerne la proprietà dei dati.

Fatte queste premesse, il relatore ha presentato un esempio di collaborazione con l’industria non andato a buon fine, analizzando così alcune possibili criticità di queste partnership per la ricerca. L’esempio si riferisce a una ricerca svolta nel contesto del progetto Innovative medicines initiative (IMI), co-finanziato dalla Commissione europea e dalla Federazione europea dell’industria farmaceutica (EFPIA), che ha l’obiettivo di supportare ricerche su farmaci innovativi realizzate attraverso partnership tra industria e istituzioni pubbliche o no-profit. Nell’ambito dell’IMI l’Istituto Mario Negri aveva aderito al programma per lo sviluppo di un nuovo antibiotico prodotto dall’azienda Glaxo Smith Kline (GSK), ma ha dovuto successivamente ritirarsi perché il documento di «project agreement» rendeva chiara l’impossibilità di partecipare in modo realmente collaborativo all’impostazione dello studio (ad esempio per la scelta del gruppo di controllo) e, soprattutto, all’accesso ai dati dello studio stesso, impedendo di fatto il loro utilizzo indipendente nonostante GSK si fosse pubblicamente dichiarata favorevole alla trasparenza nella pubblicazione dei dati degli studi clinici. In pratica, si sarebbe trattato di uno studio interamente controllato da GSK più che di uno studio collaborativo.

Questo esempio è stato oggetto di un articolo pubblicato sul BMJ nel 2013 ed ha lo scopo di evidenziare quelli che dovrebbero essere alcuni elementi essenziali di una proficua partnership pubblico-privato nella ricerca clinica.

Andrea Chiesi
Direttore R&D Portfolio Management, Chiesi Farmaceutici

La relazione ha offerto il punto di vista di un’azienda con attività di ricerca e sviluppo in forte espansione, in particolare per quanto riguarda le terapie cellulari avanzate (Advanced therapy medicinal products – ATMPs). Le principali barriere ad una rapida introduzione degli ATMPs in terapia sono rappresentati dalla complessità regolatoria (difficoltà di adattare normative nate per i composti chimici alle terapie cellulari), dai limiti nelle conoscenze disponibili sulle patologie, sui meccanismi di azione e sugli esiti, dalla rarità delle patologie stesse che determina anche difficoltà nel disegno degli studi clinici, dai costi di produzione elevati e dalle difficoltà nell’ottenere la rimborsabilità dei prodotti (anche per la limitata disponibilità di dati).

Occorrerebbe dunque affrontare ciascuno di questi determinanti attraverso evoluzioni metodologiche, normative e finanziarie, con l’obiettivo di poter trattare più pazienti e migliorare la qualità di vita. Alcune proposte:

  • completare la revisione delle cosiddette «good practices» per renderle più adatte agli ATMPs
  • considerare l’uso di disegni clinici e processi regolatori adattativi
  • attribuire un maggior peso ai potenziali benefici clinici
  • facilitare le collaborazioni pubblico/privato e attribuire maggiori sgravi fiscali per le attività di ricerca
  • definire schemi di prezzi e rimborso più flessibili (risk sharing, prezzi flessibili in base alla generazione di nuovi dati).

Mattia Altini
Direttore Sanitario, IRTS IRCCS Meldola

Altini ha illustrato alcune esperienze di partnership che hanno coinvolto l’IRTS di Meldola, Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico operante in ambito oncologico nato da un’alleanza tra pubblico e privato sociale (è partecipato al 70% da Regione, AUSL, Comune; per il resto da fondazioni bancarie del territorio e Istituto oncologico romagnolo onlus). In particolare, il relatore ha distinto le collaborazioni che riguardano aspetti strutturali delle attività IRST, la ricerca scientifica propriamente detta e le partnership con la società civile.

In particolare Altini ha illustrato il modus IRST attraverso alcuni esempi, quali:

  1. la collaborazione con una ditta privata, selezionata attraverso una gara europea, per la produzione e la gestione di radiofarmaci; aspetto che determina, tra le altre cose, maggiore sicurezza per i pazienti e un contenimento dei costi di gestione;
  2. il progetto, reso possibile grazie al supporto di un Fondo etico immobiliare, Cassa depositi e prestiti e Fondazione Cassa dei risparmi di Forlì, di una foresteria dove possono alloggiare pazienti, familiari e personale IRST;
  3. l’attività di ricerca – sia «indipendente» sia «sponsorizzata» – che ha visto un costante incremento nel corso degli ultimi anni per quanto riguarda la raccolta di fondi, il numero di studi e di pubblicazioni, e ha riguardato sia l’ambito clinico sia quello organizzativo. Quest’ultimo ha permesso di individuare percorsi potenzialmente inappropriati e di rielaborare risorse in attività ad alta redditività in termini di esito per i pazienti;
  4. il coinvolgimento e sensibilizzazione della cittadinanza attraverso diverse iniziative che hanno permesso la raccolta di fondi da utilizzare in progetti di ricerca indipendente.

Giuseppe Traversa
Centro nazionale Ricerca e valutazione preclinica e clinica dei farmaci
Istituto superiore di sanità

Nella relazione che ha chiuso la sessione mattutina, Giuseppe Traversa ha fatto il punto su cosa ragionevolmente ci si possa aspettare dalle partnership pubblico-privato e quali strumenti potrebbero essere adottati per facilitare le attività di ricerca e la disponibilità di informazioni.

Premesso che gli investimenti pubblici hanno un impatto rilevante sullo sviluppo di farmaci e tecnologie sanitarie – soprattutto indirettamente, attraverso ricerche successivamente utilizzate per brevettare i prodotti – esistono evidenti tensioni tra pubblico e privato nella valutazione di innovatività e del giusto prezzo da assegnare ai prodotti della ricerca, oltre che nella stessa definizione del livello di evidenze necessario per la registrazione dei prodotti (ciò che a volte si traduce in decisioni controverse all’interno degli stessi enti regolatori).

Riconoscendo le differenze negli obiettivi di sanità pubblica e industria, bisognerebbe tenere alta la guardia rispetto ai rischi di conflitti di interesse, che possono snaturare gli obiettivi di sanità pubblica creando dei meccanismi di partnership certamente non virtuosi. In generale, non bisognerebbe pretendere dalle partnership pubblico-privato ciò che potrebbe confliggere con i rispettivi obiettivi (ad esempio, promuovere ricerca che porti all’uso di farmaci efficaci ma con bassa redditività – vedi bevacizumab nell’edema maculare).

Il pubblico potrebbe aiutare la ricerca, sia privata che pubblica, attraverso modifiche normative: ad esempio con il rimborso SSN dei farmaci fuori indicazione negli studi indipendenti; abolendo assicurazioni aggiuntive per gli studi a basso rischio; dando continuità ai bandi di ricerca indipendente AIFA; utilizzando i risultati della ricerca indipendente anche per richiedere nuove indicazioni). Un importante contributo alla ricerca potrebbe anche venire dalla disponibilità dei dati prodotti all’interno del SSN sull’uso dei farmaci e sugli esiti clinici in modo da favorire, oltre all’appropriatezza d’uso, una maggiore comprensione sui bisogni inevasi per indirizzare la ricerca.

Luciana Ballini
Azienda USL di Reggio Emilia – Agenzia Sanitaria e Sociale Emilia-Romagna

Luciana Ballini ha introdotto la sua relazione descrivendo gli obiettivi e i determinanti di efficacia dell’Health technology assessment (HTA) che, sulla base di un’analisi trasparente, rigorosa e possibilmente tempestiva delle informazioni scientifiche disponibili, dovrebbe informare le decisioni cliniche e di politica sanitaria valutando il potenziale impatto sanitario, economico e sociale dell’utilizzo delle tecnologie e contribuendo di conseguenza a elevati standard di protezione della salute.

La rilevanza dell’HTA come strumento di supporto alle decisioni ha determinato lo sviluppo di una normativa europea che prevede la promozione della cooperazione tra le agenzie di HTA per produrre informazioni affidabili ed evitare duplicazioni. Su queste basi a partire dal 2006 è stato creato, con finanziamenti UE, lo European network for health technology assessment (EUnetHTA), le cui attività si sono sviluppate attraverso varie fasi. L’obiettivo della «Joint Action 3» attualmente in corso (periodo 2016-2020) è quello di mettere a regime questa attività di cooperazione in modo da renderla indipendente da finanziamenti UE ad hoc.

La relatrice ha sottolineato come il ruolo dell’HTA sia centrale non solo rispetto alle attività di scelta e introduzione delle innovazioni, ma anche rispetto allo sviluppo della ricerca di tecnologie innovative. Le aziende produttrici hanno infatti tutto l’interesse a sviluppare ricerche che, una volta giunte a termine, possano determinare decisioni favorevoli all’introduzione dei loro prodotti da parte degli enti regolatori. Non a caso una delle principali attività in ambito EUnetHTA è rappresentata dai cosiddetti «early dialogues» con le ditte produttrici per ottenere suggerimenti/critiche costruttive sui protocolli di studio, al fine di favorire la produzione di ricerca che sia più aderente alle necessità dei pazienti e della pratica clinica. Dal punto di vista delle ditte, l’obiettivo è favorire lo sviluppo di prodotti con maggior probabilità di ricevere l’autorizzazione per la loro commercializzazione. In questo senso, l’HTA può offrire un importante contributo nel mediare le inevitabili tensioni che scaturiscono per via degli interessi – spesso in conflitto tra loro – di cittadini, sistemi sanitari, clinici e industria.

Carmine Pinto
Direttore del Dipartimento oncologico e tecnologie avanzate, AOSP Reggio Emilia, presidente della Associazione italiana di oncologia medica

Carmine Pinto, sottolineando l’elevato impatto dei tumori in Italia, ha evidenziato i passi in avanti fatti grazie alla ricerca sul fronte dell’efficacia delle terapie oncologiche e dell’aumento medio della sopravvivenza. La disponibilità di risorse è tuttavia il principale fattore di ostacolo alla introduzione dei farmaci oncologici innovativi, considerando la tendenza a mantenere costante o ridurre il finanziamento del servizio sanitario nazionale (in rapporto al PIL) e quindi ad aumentare la competizione nell’allocazione delle risorse tra le diverse aree terapeutiche. Per quanto riguarda l’oncologia si osserva comunque un aumento costante della spesa per i farmaci antitumorali principalmente legato alle crescenti opportunità terapeutiche (immunoterapie, terapie mirate in base alla presenza di biomarkers, ecc.) e all’aumento dei costi delle terapie stesse. La disponibilità di un fondo ad hoc di 500 milioni di euro per il 2017 per i farmaci innovativi in oncologia rappresenta un tentativo per migliorare l’accesso a queste terapie.

Considerando l’obiettivo di garantire equità di accesso e qualità di cura per tutti i pazienti in tutto il nostro Paese e i limiti nelle risorse disponibili, l’introduzione di nuovi farmaci e la definizione di ciò che è innovativo nell’ambito delle strategie terapeutiche dovrebbero considerare la rilevanza delle patologie, i vantaggi clinici in termini assoluti e in termini di indicatori rilevanti rispetto alle alternative terapeutiche (valutati attraverso studi qualitativamente affidabili) insieme ai costi e alla sostenibilità per il SSN.

Per quanto riguarda i costi dei farmaci, il relatore ha evidenziato come l’implementazione di gare di acquisto centralizzate su base almeno regionale, l’introduzione dei biosimilari di anticorpi monoclonali, la rivalutazione del costo dei farmaci già rimborsati sulla base dei dati dei registri AIFA e una maggiore trasparenza degli accordi prezzo-volume potrebbero permettere una loro riduzione.

Va infine considerata nel suo complesso l’organizzazione dell’assistenza ai malati oncologici, che può fortemente influenzare l’uso appropriato dei farmaci e la stessa ricerca. L’implementazione delle reti oncologiche regionali può in particolare favorire l’accesso a uguale qualità e standard assistenziali, l’appropriatezza diagnostica e terapeutica, la razionalizzazione di servizi, tecnologie e risorse e la realizzazione di studi clinici. Le linee-guida AIOM possono essere uno degli strumenti utili per standardizzare la pratica clinica sulla base di prove di efficacia e per favorire l’aggiornamento e la multidisciplinarietà delle strategie di cura.

Antonio Addis
Dipartimento di Epidemiologia del SSR del Lazio e Commissione Tecnico-Scientifica AIFA

Addis ha affrontato il tema delle evidenze necessarie per la registrazione dei farmaci, la negoziazione del loro prezzo e la valutazione del loro grado di innovatività, ciò che influenza la loro introduzione nella pratica clinica. In particolare, il relatore ha evidenziato le tensioni tra la richiesta di rapidità nella produzione dei dati e nella loro valutazione (richiesta che viene soprattutto dal mondo industriale, anche indirettamente attraverso le associazioni dei pazienti) e la necessità di avere dati affidabili sulla sicurezza e sul valore aggiunto dei prodotti della ricerca.

Per velocizzare l’introduzione dei nuovi farmaci si spinge verso strategie «adattative», che riducono la richiesta di evidenze su rischi e benefici al momento della registrazione, limitando inizialmente le indicazioni che possono essere via via allargate in base a evidenze generate attraverso i dati di utilizzo. Questo tipo di approccio, che non prevede come requisito un miglioramento importante rispetto alle terapie disponibili, si accompagna alla possibilità che effetti negativi vengano scoperti tardi esponendo i pazienti a rischi evitabili, e che ai benefici inizialmente stimati attraverso «esiti surrogati» non corrisponda effettivamente un valore aggiunto nella pratica su esiti clinicamente rilevanti (come dimostrato da alcuni studi).

Se da un lato si lavora per accelerare l’introduzione dei nuovi farmaci, il loro prezzo rappresenta spesso un elemento di ostacolo rispetto a tale obiettivo. Le evidenze disponibili, che spesso non permettono di definire adeguatamente il valore aggiunto dei farmaci rispetto alle terapie già disponibili, spesso non giustificano le richieste delle ditte e rendono insostenibile l’accesso alle terapie per tutti i pazienti che ne potrebbero trarre beneficio. Gli attuali modelli di definizione dei prezzi sembrano riflettere ciò che i mercati possono sostenere più che l’effettivo valore aggiunto dei farmaci.

La definizione di innovatività in base alle evidenze disponibili è un altro elemento molto dibattuto in quanto può influenzare favorevolmente l’introduzione dei nuovi farmaci. Recentemente l’AIFA ha adottato a questo riguardo criteri che, pur permettendo di mantenere la necessaria discrezionalità di giudizio, valutano l’innovatività in modo trasparente (anche perché le valutazioni saranno disponibili sul portale dell’AIFA) utilizzando il metodo GRADE e quindi assegnando un peso rilevante alla qualità delle prove, al bisogno terapeutico e al valore terapeutico aggiunto.

Claudio Castegnaro
Fondazione Paracelso

La relazione ha fornito il punto di vista di un’associazione di pazienti emofilici- Fondazione Paracelso – per quanto riguarda la ricerca e l’introduzione delle innovazioni nella pratica clinica. La Fondazione è impegnata a elaborare e promuovere progetti scientifici e sociali per l’emofilia e i deficit ereditari della coagulazione, a fornire assistenza diretta ai pazienti e alle famiglie e, in ultima analisi, ad aumentare la visibilità sociale e la conoscenza della malattia e a elevare i livelli clinici assistenziali attraverso la ricerca e la collaborazione con le istituzioni.

Utilizzando alcuni esempi di progetti promossi dalla Fondazione, il relatore ha sottolineato l’importanza del dialogo tra tutti i soggetti interessati e di riconoscere il ruolo di ciascuna categoria (pazienti, familiari, professionisti, associazioni, ecc.) per favorire l’introduzione delle innovazioni e il miglioramento dell’assistenza. In particolare, occorrerebbe un coinvolgimento dei pazienti fin dalle prime fasi dei processi di ricerca, sperimentazione, valutazione e introduzione nel sistema sanitario di farmaci e tecnologie, anche per definire i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA). A tal fine, sarebbe necessario prevedere luoghi/momenti di confronto istituzionale a livello locale e nazionale, nello spirito della riforma SSN degli anni ’70.

James Love
Direttore, Knowledge Ecology International

L’aumento della spesa sanitaria e in particolare della spesa farmaceutica – dovuto in parte all’invecchiamento della popolazione, in parte all’aumento medio dei costi dei farmaci, in alcuni casi estremamente elevati – determina disparità nell’accesso all’assistenza. Partendo da questa premessa, James Love ha evidenziato la necessità di considerare sistemi alternativi per il finanziamento di ricerca & sviluppo di nuovi farmaci, poiché il sistema attuale basato sui brevetti (che garantiscono alle ditte detentrici un prolungato monopolio commerciale su ciascun farmaco e il mantenimento di prezzi elevati, con ampi introiti in parte reinvestiti in ricerca) di fatto non rende gli stessi farmaci accessibili a tutti.

Alcuni sistemi alternativi sono in teoria possibili. Il denominatore comune è lo sviluppo di fondi di ricerca a livello globale, con il contributo dei governi, integrando in varia misura:

  1. il finanziamento a priori di ricerche finalizzate
  2. premi legati all’ottenimento di risultati intermedi (come ad esempio l’identificazione di biomarkers o il progresso verso studi di fase I o II)
  3. ​premi legati alla dimostrazione di un effettivo valore aggiunto del farmaco, alla fine del processo di sviluppo e anche nel corso del suo utilizzo nella pratica clinica (le evidenze necessarie sono simili a quelle usate nelle decisioni sulla rimborsabilità)
  4. ​dividendi che premino la capacità di mettere in comune i risultati delle proprie ricerche, quando di queste sia riconosciuta l’importanza per la realizzazione dei prodotti finali (open-source dividends)

Questi sistemi premianti dovrebbero sostituire o quanto meno limitare la copertura brevettuale come incentivo alle attività di R&S. Naturalmente, i principali elementi da affrontare per la realizzazione di questi sistemi di finanziamento sono rappresentati dalle decisioni sulle quote che ciascuno stato dovrebbe mettere a disposizione, dalle modalità di governo delle risorse (in particolare i criteri premianti alla base delle decisioni di finanziamento) e dagli ostacoli costituiti dalle norme commerciali esistenti (es. accordo TRIPS).

È attualmente in via di definizione la proposta di un fondo globale di ricerca per il cancro (Cancer Research Fund) che potrà rappresentare un test di fattibilità di queste modalità alternative per il finanziamento della ricerca biomedica.

Martin Langer
Dipartimento di Anestesia, rianimazione e cure palliative, Istituto nazionale tumori di Milano

Nella relazione di chiusura del convegno Martin Langer ha portato il suo punto di vista di clinico rispetto ai vari elementi di cui deve tener conto nel suo operare quotidiano per garantire il diritto alla salute. Per le scelte sugli approcci da adottare non basta considerare i bisogni oggettivi dei pazienti alla luce delle informazioni disponibili su efficacia e sicurezza delle possibili strategie di cura, come poteva essere alcuni decenni fa – la domanda che ci si poneva era semplice: “come possiamo curare questa malattia /questo paziente?”

Il ruolo sempre più attivo dei pazienti (con la necessità di coinvolgerli e di considerare i loro bisogni soggettivi), l’evoluzione delle opportunità di cura e i rischi per la sostenibilità del sistema rendono il quadro abbastanza più complesso, per cui al clinico si pone un ulteriore quesito: “che senso ha quello che possiamo fare?”. Il successo della Medicina crea nuova domanda di Medicina, ma ciò che è tecnicamente è possibile anche eticamente corretto? è economicamente sostenibile? è necessario limitare l’accesso solo ad alcune categorie di pazienti? chi lo può o deve decidere?

Il relatore ha evidenziato come, in un sistema sanitario universalistico come il nostro, «oggi una delle grandissime soddisfazioni è non dover chiedere se il paziente può pagare la cura». Il problema di mantenere la sostenibilità del sistema e di garantire il diritto alla salute riguarda tutti gli attori del sistema stesso. I clinici in particolare dovrebbero integrare le competenze mancanti o insufficienti come consapevolezza, etica e comunicazione: è necessario capire, ed essere in grado trasmettere ai propri pazienti, che non tutto quello che si può fare si deve fare perché si può fare, e che «non fare» non vuol dire «non curare». Una presa di coscienza da parte dei cittadini su questi temi è comunque fondamentale e anche in questo senso il clinico può offrire un importante contributo.

Il video della Riunione annuale dell’Associazione Alessandro Liberati – Network italiano Cochrane, su “Sistemi sanitari e innovazione” che si è svolta a Reggio Emilia il 26 maggio 2017.

My very best wishes…

I messaggi di saluto degli amici stranieri

My very best wishes for a successful meeting! Cochrane Canada is working hard to remain successful with our Cochrane mission. We have just completed a mega-application for governmental funding and hope to secure long-term support for Cochrane Canada. We also held a very successful national symposium with international and national speakers on May 11 & 12 and a living systematic review workshop on May 13 & 14. We were trending on Twitter and Ethan Hawke (the actor) stumbled into our reception at the Art Gallery (not knowingly) – he was filming in Hamilton. We are looking forward to working with Cochrane Italy and the workshop we are holding on GRADE in June with Cochrane Italy. Again, enjoy and push on!

Holger Schunemann
Professor of Clinical Epidemiology and Medicine|Michael Gent Chair in Healthcare Research
McMaster University
Director, Cochrane Canada
Co-Director, WHO Collaborating Centre for Evidence-Informed Policy Making
Director, McMaster GRADE Centre

Dear all, never for one moment forget how important is the work you are engaged in. We all have a problem. The principles of evidence based medicine are sound, but the evidence itself is deeply flawed. It is our moral duty and our shared responsibility to create better evidence for better health.  The Cochrane Collaboration is one of our key defences against poor quality and biased information reaching healthcare practice and policy. Please consider joining the work of the Evidence Manifesto (evidencelive.org). Keep your standards high, your scepticism strong, and your spirits up. Thank you for all that you do.

Fiona Godlee
Editor-in-ChiefThe BMJ

My very best wishes for an engaging and productive meeting.  Given these are very exciting times with important developments in the collaboration, I’m optimistic that the meeting will go very well.

Gordon Guyatt
Distinguished Professor, Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact
McMaster University

I think often of Alessandro, his work, and his smile. I encourage Cochrane in Italy to keep up and extend its work  of using evidence to bring some clarity to an increasingly confused world.

Richard Smith
Former The BMJ Editor-in-Chief

We are facing difficult times, with an ageing population, increasing multimorbidity and global threats to health through emerging resistance to antibiotics. Therefore the production of systematic reviews that overcome the dual problems of publication and reporting bias, and answer the questions that matter to patients, is of the utmost importance.
I want to wish you all the best in your annual Cochrane meeting and reaffirm how vital it is that we continue to develop trusted evidence synthesis based on all of the available data.

Carl Heneghan
Professor of Evidence-Based Medicine & Director CEBM
Nuffield Dept of Primary Care Health Sciences, University of Oxford
Senior Tutor, Kellogg College

I wish you all the very best, and your work gives me the optimism to keep fighting the forces that would corrupt and pervert evidence based medicine.

Vinay Prasad
Assistant Professor of Medicine, Knight Cancer Institute, Oregon Health and Sciences University

I would like to send my Italian friends and colleagues my best wishes. Italian Cochrane-ites have and continue to punch above their weight in promoting evidence informed decision making.

Jeremy Grimshaw
Senior Scientist, Clinical Epidemiology Program Ottawa Hospital Research Institute
Full Professor, Department of Medicine University of Ottawa

Dear colleagues, we all are in this profession with one noble aim: to alleviate the suffering of fellow human beings.This noble pursuit demands honesty and integrity, traits that are unfortunately getting rarer day by day. So the importance of Cochrane’s work is more now than ever. Please remember that every conclusion you derive will affect the health and lives of thousands of patients worldwide. It is our common duty to protect our patients not only from diseases but also from agenda-based medicine disguising as evidence-based medicine.

Bishal Gyawaly
Department of Clinical Oncology and Chemotherapy,
Nagoya University Graduate School of Medicine